病案書寫規(guī)范結(jié)核科病歷

第四節(jié) 結(jié)核科病歷

一、結(jié)核科病歷內(nèi)容及書寫要求

可按一般病歷內(nèi)容及要求書寫，但須注意下列各項：

（一）病史  現(xiàn)病史中應(yīng)詳細(xì)詢問結(jié)核病的全身癥狀，如發(fā)熱（特別是午后低熱）、盜汗消瘦、月經(jīng)紊亂以及植物神經(jīng)功能紊亂等；結(jié)核病的局部癥狀，如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、腹痛、腹瀉便秘交替，血尿等；病程中X線檢查情況以及抗結(jié)核藥物應(yīng)用史。過去史應(yīng)了解有無淋巴結(jié)炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯血史，以及骨、關(guān)節(jié) 、腹腔、盆腔等結(jié)核病史。個人及家族史中應(yīng)特別注意兒童期的接觸史，如與慢性咳嗽、咯血或診斷為肺結(jié)核病人的接觸。

（二）體格檢查  除全面系統(tǒng)體檢外，應(yīng)特別注意淋巴結(jié)有無增大、粘連、瘺管及疤痕；胸廓有無隆起、塌陷、肋間隙增寬或狹窄，以及胸腔積液征；鎖骨下有無持久存在的小濕羅音；腹部有無揉面感、壓痛、包塊及腹水征，肝脾有無腫大；骨關(guān)節(jié) 、神經(jīng)系統(tǒng)有無異常改變。

（三）檢驗及其他檢查  常用者有：

1．X線  胸片對肺、胸膜結(jié)核診斷意義較大，應(yīng)注意類型、病變性質(zhì)、范圍及特點(diǎn)（如上部多見，兩側(cè)性，病變多樣性及長期不吸收），注意與呼吸系統(tǒng)其他疾病鑒別。X線定期隨訪觀察更為重要。其他系統(tǒng)的結(jié)核，X線檢查，如胃腸鋇餐檢查，骨、關(guān)節(jié)攝片，頭部、胸部CT片等，也應(yīng)酌情進(jìn)行。

2．結(jié)核菌檢查  是最根本的病因?qū)W診斷手段。應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行痰、胸水、腹水、腦脊液及小便等的耐酸桿菌涂片檢查，能及時提供診斷。但肯定結(jié)核菌，應(yīng)進(jìn)行結(jié)核菌培養(yǎng)，并可進(jìn)行藥物敏感試驗。有條件時可行動物接種。醫(yī).學(xué).全.在.線.m.52667788.cn

3．血沉  可幫助判定病變活動性。

4．血常規(guī)  重癥病人可有貧血、白細(xì)胞減少等異常。

5．活組織病理檢查  如支氣管粘膜、肺、淋巴結(jié)、胸膜等活組織檢查。

6．結(jié)核菌素試驗  高稀釋度（1:10 000或1:100 000）強(qiáng)陽性，可視為活動性感染。

7．血清、胸水、腹水及腦脊液測定腺苷酸脫氨酶（ADA）、抗結(jié)核抗體。

（葉曜芩）

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