病案書寫規(guī)范結(jié)核科病歷

二、結(jié)核科病歷示范

入 院 記 錄

何敏香，女性，26歲，已婚，浙江寧波籍，漢族。上海電鍍廠工人。因右側(cè)胸痛咳嗽三周余，發(fā)熱二周，于1991年5月26日入院。

患者自本月1日始無何誘因感右側(cè)胸痛，尤以深吸氣及咳嗽時(shí)明顯，當(dāng)時(shí)以為、“神經(jīng)痛”而未介意。以后漸感全身倦怠不適，咳嗽加重，但無痰。至5月9日午后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，但無鼻塞、咽痛，自服“速效感冒片”無效。二天后體溫升達(dá)39℃。方就診于本單位醫(yī)務(wù)室，仍按“上感”處理，但癥狀不緩解，每日午后仍發(fā)熱，38.5～39℃，胸痛較前減輕，咯少量白色粘痰，不咯血。有盜汗、乏力，胃納差。故于5月14日來我院門診攝胸片及超聲檢查，報(bào)告為右側(cè)胸腔積液，胸穿抽液檢查，胸液為滲出性。給予異煙肼及鏈霉素治療，一周后咳嗽減輕，仍有發(fā)熱，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣急，左側(cè)臥位氣急加重。無惡心、嘔吐和腹痛、腹瀉。小便正常。故于今日收容入院。

平素身體健康，無結(jié)核病史。近二年經(jīng)常中上腹痛，無節(jié)律性，時(shí)有噯氣及反酸，曾在我院行上消化道鋇餐檢查，診斷“胃竇炎”。1980年施行雙側(cè)扁桃體摘除術(shù)。無藥物過敏史。

生長于上海。無煙酒嗜好。月經(jīng)16（6/28），量中等，性狀正常。孕2、產(chǎn)1、人流1、。丈夫患有高血壓病。

父親患胃癌已病故。母親于10年前有肺結(jié)核病史，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定。兄弟姐妹4人，身體均健康。一子體建。否認(rèn)家族中有遺傳病史。

體格檢查  體溫36.7℃,脈搏84/min,呼吸18/min,血壓16/10.7kPa(120/80mmHg),發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，體檢合作。皮膚、鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形。雙眼結(jié)膜無充血水腫，瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，鼻通氣良好。耳無膿性分泌物�？诖綗o發(fā)紺。咽無充血。齲病。頸軟，氣管稍向左側(cè)偏移。甲狀腺不腫大。無頸靜脈怒張。右側(cè)胸廓飽滿，右胸呼吸動(dòng)度明顯減弱。右鎖骨中線第4肋間以下、腋中線第5肋間以下、肩胛線第7肋間以下叩診呈濁音。右胸叩診濁音區(qū)語顫減弱，濁音區(qū)上方語顫增強(qiáng)。左肺濁音區(qū)呼吸音消失，第4前肋間以上可聞及支氣管肺泡呼吸音。心尖搏動(dòng)在第5肋間左鎖骨中線外1cm處，叩診心臟略向左移，心率84，心律齊，各瓣音聽診區(qū)未聞及病理性雜音，P2=A2，腹平軟，肝、脾未觸及。全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音存在。肛門、外生殖器無異常。脊柱、四肢無畸形，運(yùn)動(dòng)無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢無凹陷性浮腫。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝健、跟腱反射正常。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

檢驗(yàn)  紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4×10¹²/L（400萬/μl），血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.3×10⁹/L(5300),中性72%,淋巴28%。胸片:右側(cè)胸腔中等量積液。

最后診斷（1991-6-1）	初步診斷
1．結(jié)核性滲出性胸膜炎，右側(cè)	1．結(jié)核性滲出性胸膜炎，右側(cè)
2．慢性胃竇炎	2．慢性胃竇炎
3．齲病	3．齲病
4．扁桃體摘除術(shù)后
文正彤	文正彤/肖又紅

入 院 病 歷

主訴  右側(cè)胸痛、咳嗽三周余，發(fā)熱二周。

現(xiàn)病史  患者自本月1日始無何誘因感右側(cè)胸痛，呈針刺樣痛，尤以深呼吸、咳嗽及右側(cè)臥位時(shí)明顯。當(dāng)時(shí)以為“神經(jīng)痛”而未介意。此后漸感全身無力，咳嗽加重，無痰。至5月9日午后出現(xiàn)畏寒、低熱，但無鼻阻、咽痛，自服速效感冒片無效。二天后體溫升達(dá)39℃，方就診與本單位醫(yī)務(wù)室，經(jīng)按“上感”處理，癥狀不緩解，每日午后仍發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.5～39℃。胸痛較前減輕，咳嗽伴少量白色粘痰，不咯血，有盜汗、乏力、胃納減退。5月14日來我院門診攝胸片及超聲波檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，行胸腔穿刺抽液檢查，胸液系滲出性改變。給予異煙肼及鏈霉素治療。一周后咳嗽減輕，但仍有發(fā)熱，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣急，左側(cè)臥位氣急加重。無惡心、嘔吐及腹痛、腹瀉，小便如常。今日收容入院。

過去史  平素身體健康。幼年曾患“麻疹”。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。近10年未行預(yù)防接種。

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