腎尿生成的調(diào)節(jié)(球-管平衡,管-球反饋,抗利尿激素,血管升壓素,腎素)

　�。ㄈ�）管-球反饋

　　管-球反饋是腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率自身調(diào)節(jié)的重要機(jī)制之一。當(dāng)腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率增加時(shí)，到達(dá)遠(yuǎn)曲小管致密斑的小管液的流量增加，致密班發(fā)生信息，使腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率恢復(fù)至正常。相反，腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率減少時(shí)，流經(jīng)致密斑的小管液流量就下降，致密斑發(fā)生信息，使腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率增加至正常水平。這種小管液流量變化影響腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率的現(xiàn)象稱為管-球反饋（tubuloglomerular feed back）。有人認(rèn)為致密斑主要感受小管液中的NaCI含量改變而不是小管液的流量。一般來(lái)說(shuō)，腎小管液流量與NaCI含量成正比。致密斑發(fā)在管-球環(huán)節(jié)中起重要的傳感器（sensor）作用。致密斑與入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈相鄰。致密斑發(fā)出的信息通過(guò)某種途徑影響入球小動(dòng)脈的口徑，從而影響腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率。當(dāng)腎血流量增加時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率也增加，流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管的小管液量也增加，致密斑部位NaCI含量升高，致密斑發(fā)出信息刺激顆粒細(xì)胞釋放腎素，導(dǎo)致局部生成血管緊張素Ⅱ，血管緊張素Ⅱ引起入球小動(dòng)脈收縮，口徑縮小，阻力增加，從而使腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率恢復(fù)至原來(lái)水平。相反，當(dāng)腎血流量減少時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管的小管液流量減少，顆粒細(xì)胞釋放腎素減少，血管緊張至少Ⅱ生成減少，入球小動(dòng)脈收縮變?nèi)�，口徑變粗，阻力減少，腎血流量恢復(fù)至原有水平。此外，腎內(nèi)產(chǎn)生的前列腺素、腺苷和兒茶酚胺等也參與管-球反饋。

　　二、神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)

　　（一）交感神經(jīng)系統(tǒng)

　　腎交感神經(jīng)興奮通過(guò)下列作用影響尿生成：①入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈收縮，而前者血管收縮比后者更明顯，因此，腎小球毛細(xì)血管的血漿流量減少和腎小球毛細(xì)血管的血壓下降，腎小球的有效濾過(guò)壓下降，腎小球?yàn)V過(guò)率減少；②刺激近球小體中的顆粒細(xì)胞釋放腎素，導(dǎo)致循環(huán)中的血管緊張素Ⅱ和醛固酮含量增加，增加腎小管對(duì)NaCI和水的重吸收；③增加近球小管和髓袢皮皮細(xì)胞重吸收Na⁺、CI^-和水。微穿刺表明，低頻率低強(qiáng)度電刺激腎交感神經(jīng)，在不改變腎小球?yàn)V過(guò)率的情況下，可增加近球小管和髓袢對(duì)Na⁺、CI^-和水的重吸收。這種作用可被α₁腎上腺素受體拮抗劑所阻斷。這些結(jié)果表明，腎交感神經(jīng)興奮時(shí)其末稍釋放去甲腎上腺素。作用于近球小管和髓袢細(xì)胞膜上的α₁腎上腺素能受體，增加Na⁺、CI^-和水的重吸收。抑制腎交感神經(jīng)活動(dòng)則有相反的作用。

　�。ǘ�）抗利尿激素

　　抗利尿激素（antidiuretic hormone,ADH）又稱血管升壓素(vasopressin,AVP)，是由9個(gè)氨基酸殘基組成的小肽，它是下丘腦的視上核和室旁核的神經(jīng)元分泌的一種激素。它在細(xì)胞體中合成，經(jīng)下丘腦-垂體束被運(yùn)輸?shù)缴窠?jīng)垂體然后釋放出來(lái)。它的作用主要是提高遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的通透性，從而增加水的重吸收，使尿液濃縮，尿量減少（抗利尿）。此外，抗利尿激素也能增加髓袢升支粗段對(duì)NaCI的主動(dòng)重吸收和內(nèi)髓部集合管對(duì)尿素的通透性，從而增加髓質(zhì)組織間液的溶質(zhì)濃度，提高髓質(zhì)組織間液的滲透濃度，有利于尿注濃縮（見(jiàn)尿液濃縮和稀釋）。

　　抗利尿激素與遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞管周膜上的V₂受體結(jié)合后，激活膜內(nèi)的腺甘酸化酶，使上皮細(xì)胞中cAMP的生成增加；cAMP生成增加激活上皮細(xì)胞中的蛋白激酶，蛋白激酶的激活，使位于管腔膜附近的含有水通道的小泡鑲嵌在管腔膜上，增加管腔膜上的水通道，從而增加水的通透性。當(dāng)抗利尿激素缺乏時(shí)，管腔膜上的水通道可在細(xì)胞膜的衣被凹陷處集中，后者形成吞飲小泡進(jìn)入胞漿，稱為內(nèi)移(internalization)。因此，管腔膜上的水通道消失，對(duì)水就不通透。這咱含水通道的小泡鑲嵌在管腔膜或從管腔膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，就可調(diào)節(jié)管腔內(nèi)膜對(duì)水的通透性（圖8-19）�；鶄�(cè)膜則對(duì)水可自由通過(guò)，因此，水通過(guò)管腔膜進(jìn)入細(xì)胞后自由通過(guò)基側(cè)膜進(jìn)入毛細(xì)血管而被重吸收。

圖8-19 抗利尿激素的作用機(jī)制示意圖

　　調(diào)節(jié)抗利尿激素的主要因素是血漿晶體滲透壓和循環(huán)血量、動(dòng)脈血壓。血漿晶體滲透壓的改變可明顯影響抗利尿激素的分泌。大量發(fā)汗。嚴(yán)重嘔吐或腹瀉等情況使機(jī)體失水時(shí)，血漿晶體滲透壓升高，可引起抗利尿激素分泌增多，使腎對(duì)水的重吸收活動(dòng)明顯增強(qiáng)，導(dǎo)致尿液濃縮和尿量減少。相反，大量飲清水后，尿液被稀釋，尿量增加，從而使機(jī)體內(nèi)多余的水排出體外。例如，正常人一次飲用100ml清水后，約過(guò)半小時(shí)，尿量就開(kāi)始增加，到第一小時(shí)末，尿量可達(dá)最高值；隨后尿量減少，2-3小時(shí)后尿量恢復(fù)到原來(lái)水平。如果飲用的是等滲鹽水（0.9NaCI溶液），則排尿量不出現(xiàn)飲清水后那樣的變化（圖8-20）。這種大量飲用清水后引起尿量增多的現(xiàn)象，稱為水利尿，它是臨床上用來(lái)檢測(cè)腎稀釋能力的一種常用的試驗(yàn)。循環(huán)血量的改變，能反射性地影響抗利尿激素的釋放。血量過(guò)多時(shí)，左心房被擴(kuò)張，刺激了容量感受器，傳入沖動(dòng)經(jīng)迷走神經(jīng)傳入中樞，抑制了下丘腦-垂體后葉系統(tǒng)釋放抗利尿激素，從而引起利尿，由于排出了過(guò)剩的水分，正常血量因而得到恢復(fù)。血量減少時(shí)，發(fā)生相反的變化。動(dòng)脈血壓升高，刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器，可反射性地抑制抗利尿激素的釋放。此外，心房尿鈉肽可抑制抗利尿激素分泌，血管緊張素Ⅱ則可刺激其分泌。

圖8-20一次飲一升清水（實(shí)線）和飲一升等滲鹽水

（0.9NaCI溶液）（虛線）后的利尿率箭頭表示飲水時(shí)間

　　（三）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

　　腎素主要是由近球小體中的顆粒細(xì)胞分泌的。它是一種蛋白水解酶，能催化血漿中的血管緊張素原使之生成血管緊張素壹I(十肽)。血液和組織中，特別是肺組織中有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，轉(zhuǎn)換酶可使血管緊張素I降解，生成血管緊張素Ⅱ（八肽）。血管緊張素Ⅱ可刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成和分泌醛固酮。

　　腎素的分泌受多方面因素的調(diào)節(jié)。目前認(rèn)為，腎內(nèi)有兩種感受器與腎素分泌的調(diào)節(jié)有關(guān)。一是入球小動(dòng)脈處的牽張感受器，另一是致密斑感受器。當(dāng)動(dòng)脈血壓下降，循環(huán)轎量減少時(shí)，腎內(nèi)入球小動(dòng)脈的壓力也下降，血流量減少，于是對(duì)小動(dòng)脈壁的牽張刺激減弱，這便激活了牽張感受器，腎素釋放量因此而增加；同時(shí)，由于入球小動(dòng)脈的壓力降低和血流量減少，于是激活了致密斑感受器，腎素釋放量也可增加。據(jù)推想，在近球小體的顆粒細(xì)胞和致密斑之間有一種特殊的聯(lián)系。當(dāng)兩者接觸增加時(shí)，腎素分泌便減少，而兩者接觸減少時(shí)，則腎素分泌增加。入球小動(dòng)脈的壓力下降，血流量減少時(shí)，血管口徑縮小，于是顆粒細(xì)胞和致密班的接觸減少，此時(shí)腎素分泌增加；當(dāng)致密斑處Na⁺量和小管液量減少時(shí)，腎小管口徑縮小，兩者的接觸減少，腎素分泌增加。但這種推想尚缺乏實(shí)驗(yàn)證據(jù)。此外，顆粒細(xì)胞受交感神經(jīng)支配，腎交感神經(jīng)興奮時(shí)（如循環(huán)血量減

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