淺談張錫純脈診 轉
一代大師、近代名醫(yī)，鹽山張錫純，是一位善于繼承，又勇于開拓進取的醫(yī)家。他注重實踐，臨證辨治，精于脈法，且多深邃之見。張氏有云：“醫(yī)家四診，以辨證為最要。醫(yī)者終身臨證，而于診脈之際，總覺游移而無確據(jù)。此固因脈法之難學，實亦脈學之出，不能簡要詳明，令人一目了然也。”余以研習張良之學，就《衷中參西錄》中脈法，試為下述。
（一)三部總看
張氏診脈常用寸關尺“三部總看”法，認為“脈雖分部位，而其大致實不分部位”，“一身之中，無論何處氣虛，脈之三部皆現(xiàn)弱象”。他雖宗寸關尺三部各配臟腑之說，但三部分診以候臟腑診法，卻很少用。
著中記述脈象近三十種，其中以“弦浮數(shù)微細沉遲洪滑”九種論述為多，以各脈象主證為：
1．弦脈：主肝血少，
肝陰虛，肝火浮動，或疼痛。常見：
（1)左脈弦細、無力。見于產后下血，血陷氣陷，肺勞痰喘氣虛。兼硬為
肝血虛、津液不足。高年之脈多弦細，因氣虛，故無甚起伏；又血虛，是以細而不濡。亦見于肝疏泄減弱，而致小便小利，陰虛
水腫。
（2)左脈弦硬、有力、長。見于下元虛損，肝腎陰虧，陰虛不能潛陽，肝膽急火炎起，或肝火與肝氣相并，沖激胃腑，致胃氣不得下行，或沖氣因虛上沖，并迫
胃氣上逆，
吐血，咳逆。脈似有力，而非真有力，李土材脈訣謂“直上直下，沖脈昭昭”者即此。并見于肝膽火上沖過甚之中風證。兼數(shù)者，見于熱久竭涸陰血、液虧損甚。弦硬而沉者，兼
肝氣郁結。
（3)左脈弦細、硬，而右脈濡兼沉者，濕痰留飲，中焦氣化不足。
（4)右脈弦細、無力。土為木傷，脾胃失于健運，
脅痛，
胃脘痛。
（5)右脈弦硬、有力、長，大于左脈。沖氣上沖，胃氣不降，
胃陰虛。牙痛或外感熱人陽明之府。
虛勞咳嗽，中風，吐血。若重按不實者，皆有氣血虧損。
（6)左右脈弦細、無力。氣血兩虧，痢，腸炎。陰陽兩虛而陰虛為甚�；蚱⑽笣窈�，不能運化飲食下行，致成留飲�；�
氣血虛衰，又勞心過度而痰飲盛。兼遲，則為寒飲
結胸，阻塞氣化。弦細甚，則心肺脾胃陽分虛憊，不能運化精微，以生氣血。
（7)左右脈弦硬、有力、長。亦陰分有虧，肝木之盛。沖氣上沖過甚，迫其胃氣不降，膈食證，或久痢陰虛、肝膽蘊有實熱。
（8)左脈平和、微無力；右脈弦似有力。
腎陰虛致沖氣挾痰上沖。
綜之，弦脈主
肝腎陰虛、肝血不足。左脈弦，已陰虛不能潛陽，肝火浮動；右脈弦，已肝火與肝氣并沖、胃上逆。兼數(shù)者熱甚，兼沉者肝氣郁。細而無力者氣虛，硬而有力者虛火盛。其治，以滋陰、平肝、清熱、降胃、安沖諸法。
2．浮脈：主氣血虧虛。常見：
（1)左脈浮弦、有力、按之不實。肝血虛損、肝火上升，陰虛不能潛陽，心虛不寐，皆陰虧火盛。
（2)右脈浮芤。氣血虧極，陽氣上浮，虛勞。兼數(shù)，為陽氣外越而熱。
（3)左右脈浮而無力。失血過多而陰虧、下焦氣化不固攝，或心
肺陽虛，脾胃氣弱。兼數(shù)者，陰陽兩虛，陽虛則元氣不能自攝，陰虛則肝腎不能納氣，見于喘息、膈食。
3．數(shù)脈：主陰虛，或氣虛。常見：
（1)左右脈數(shù)。陰虛、氣虛有不能支持之象，咳痰，吐血。
（2)左右脈數(shù)而沉濡。陰虛不能納氣，虛勞
發(fā)熱而喘，喘證脈多數(shù)。
（3)脈數(shù)八至，按之即無，已屬危證。久病見此，誠難挽回；新病見此，當急挽圖。
4．微脈：主氣虛、氣陷。常見：
（1)左脈微細、模糊、按之即無。肝膽虛熱，或肝虛脅痛。
（2)右脈微弱，氣陷。
（3)左右脈微弱、細，或見于兩寸。大氣下陷，中風，久痢虛寒，下焦虛憊，氣虛滑脫，或氣虛燥結。兼遲者，素有寒飲，風寒陡襲，寒飲凝結。兼沉者，腎氣不能上潮于心而
心腎不交。
5．細脈：主氣血虧虛，或大氣下陷。常見：
（1)左脈細弱。氣血虛，吐血，咳嗽。
（2)右脈細。胸中大氣下陷。
（3)左右脈細微無力。氣血兩虧，
噎膈。兼沉者，上焦氣陷于下焦。
6．沉脈：主心肺陽虛。常見：
（1)左脈沉弦。肝氣郁滯不能條達，或氣不通暢，肝郁嘔逆，腰疼。
（2)右脈沉遲微弱、沉濡。大氣下陷。
（3)左右脈沉細。心肺陽虛，不能宣通脾胃，痰飲。兼遲，或大氣下陷又心肺陽分虛損。沉牢者，膈上瘀血，肺病，吐血。
（4)左右脈沉弦遲。腸中冷積。
（5)
傷寒脈沉細，多為陰證；溫病脈沉細，多為陽證。
（6)左右脈沉、有力。實熱郁于下焦，
癃閉。
7．遲脈：主寒飲，大氣下陷。常見：
（1)左右脈遲。寒飲，咳吐痰涎。兼濡者，脾胃虛寒，不能運化飲食。
（2)左右脈遲而無力。大氣下陷，氣郁。
8．洪脈：主熱。常見：
（1)右脈洪長有力。胃氣因熱不降，血隨逆上升，吐衄。
（2)左右脈洪滑、重按甚實。熱迫胃氣不降，吐衄�；蜿柮鞲畬�，心肝內熱挾陽明之熱上攻�；驅崯崃�。兼數(shù)者，純是熱象。
9．滑脈：主痰熱及氣血虛。常見：
（1)右脈滑實。外感稽留肺胃，咳嗽，痰飲。
（2)左右脈滑而有力。濕熱壅滯，或心中氣血虛損，心下停有痰飲，驚悸不眠。兩寸滑甚者，痰涎壅滯于上焦。兼數(shù)者有熱、滑數(shù)而搖搖無力者失血。
（3)左右脈滑而無力。上盛下虛。
另亦述及長脈見于肝火挾胃氣上沖，芤脈見于失血，大脈見于胃氣上沖、失血，弱脈見于風寒或頑痰阻塞經絡，及虛脈、實脈、如水上浮麻、
雀啄、緩急等脈象。
概括張氏脈法，脈象可分為三類：
（1)弦、硬、長、實、浮、“有力”等。見于肝腎陰虛，肝血虛，陰不潛陽，肝火浮動，肝火盛，沖氣、胃氣上沖，及內風煽動所致諸證。此類在著中記述最多，其病機為肝腎陰虛，乃張氏病機論“陰常不足”醫(yī)學思想的一個主要方面。
（2)微、細、弱、沉、遲、虛、數(shù)、結、代、無力等。見于大氣下陷，氣血虧虛，陽氣虛，陰血虛諸證。此類在著中也記述較多。大氣下陷亦緣由脾胃陰血不足，無以氣化，故其病機為脾胃陰虛。這是張氏病機論“陰常不足”醫(yī)學思想的另一個方面，即肝腎陰虛和脾胃陰虛，構成了張氏“陰常不足”論的中心，也是張氏“陰血學說”的主要內容。
由肝腎陰虛而陽浮火盛，脈顯太過；由脾胃陰虛，陽無以化，而氣虛、氣陷，脈顯不及，然皆本虛之征象。
（3)洪、滑、數(shù)、有力等，見于陽熱、痰熱、濕熱諸證，皆屬邪盛。陽熱實證。此即張氏病機論“陽常有余”之謂。
可知，張氏脈學，是和他的“陰常不足，陽常有余”的病機之論是一體的。（張錫純有這樣的醫(yī)論？本人待查)
（二)三部二候
1．肝腎之陰為根
張氏以三部總看診脈法，配合診尺部以候腎，以診脈之“根”。
（1)尺脈無根，左右脈浮而動，浮濡，見于肝腎虛極，陰陽不相維系，而有危在頃刻之勢，當急防虛脫。尺脈無根，寸部搖搖，即有將脫之勢。左右脈浮數(shù)、兩寸浮甚、兩尺按之即無，乃腎陰將竭，肝風已動。
（2)尺脈重按無根、左脈弦、右脈濡，為肝腎陰虛，下焦氣化虛損，不能固攝。尺脈重按虛者，腎真陰虛損，不能與真陽維系，真陽脫而上奔。
（3)尺脈甚弱。陽升而陰不能應。
（4)左右脈微弱，尺脈尤甚者，見于下焦虛寒，久痢下。
（5)左右脈平和，尺脈重按有力者，見于腎經實熱。
張氏脈法認為，脈之根，一在尺部，一在沉取。如左脈沉取，即可候“氣之根”，病雖兇險，其脈有根者，亦可救治。
2．脾胃之氣為神
張氏棄“三部九候”浮、中、沉診法，而常用“三部總看，二候”浮、沉取法，以有力、無力，候脈之神。
（1)脈有力、按之甚實，其洪大無倫者，見于陽明府熱至極。又浮數(shù)者，經虛熱。沉者，實熱郁于下焦�；蛎}有力而弦長，皆為濕熱有力，即有神之脈。
（2)脈之“有力”，當辨真假。真有力者，當于敦厚和緩中見之，此脾胃之氣化壯旺，能包括諸臟。脈真有力，皆當有洪滑之象，洪者如波濤疊涌，勢作起伏，滑者指下滑潤，累累如貫珠。若脈象弦直，既無起伏之勢，又無貫珠之形，雖大而有力，實非真有力之象，乃脾胃真氣外泄，沖脈逆氣上千之證，慎勿作實證治。
張氏認為，脈之神，一在有力、無力，一在和緩。五行之中，土包括四行，六脈中皆和緩為貴，”以其饒有脾土之氣。即有神也。
可見，張氏脈法，根、神之候，一在腎，候陰血之存亡；一在脾胃，候氣之盛衰及陰血之盛衰。
（三)結語
脈法，在張氏著中無專章論述，乃散見于書中治例、醫(yī)案之記述中，故非泛泛之談。他“三部總看”配尺部，和“三部二候”浮、沉取的診法，是在實踐中形成和發(fā)展的。余對張氏脈法，證之多年、臨證實踐，深感其論述獨到，又深合脈學之精義；臨證易行，而無繁復之累；切合病機，而標本攸分，實能開“胸中了了，指下難明”之疑塞。他的脈法，源于中醫(yī)經典古義，又承李東垣、
朱丹溪，并及喻嘉言、李中梓諸家，但不囿于李、朱之見。他匠心獨運，斟酌化裁，出新意于法度之中，融脾胃、陰血之說，獨辟溪徑，而有所創(chuàng)見和發(fā)展，形成了以“陰常不足，陽常有余”為病機，以肝腎、脾胃為核心的脈學體系，而獨具特色。
