腹痛證治
腹痛證治重脈癥相參腹痛是癥狀。人們習(xí)慣上所稱的腹痛是指人體前面、肋骨以下,前陰以上軟處的疼痛。腹痛一證,包括病癥甚多,按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)說,如見急性腹痛癥狀者,常有消化道潰瘍、
急性胰腺炎、
膽石癥、膽囊炎、肝膿瘍、胃炎、胃腸痙奄、蛔蟲、闌尾炎、機械性
腸梗阻、腎或
輸尿管結(jié)石、
傷寒病腸穿孑L等,婦科則尚有宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、
痛經(jīng)、盆腔疾患等,至于慢性腹痛則尚有多種疾病。
何任教授認為,腹痛之證,就中醫(yī)理論言之,有多種辨證之方法。
一是從經(jīng)絡(luò)言,人身背為陽,腹為陰。腹痛在中脘屬太陰;在小腹左右,屬厥陰;在臍腹正中屬少陰、沖任。
二是就性質(zhì)言,腹部猝痛(急性腹痛)籠統(tǒng)言之,應(yīng)區(qū)別熱痛、寒痛、寒熱交雜痛、血虛痛等。
三是就新久、虛實言,暴痛非熱,久痛非寒。虛痛喜按,實痛拒按。雖非絕對可據(jù),只便大體區(qū)分。
尚有就氣血、臟腑而分者。
臨診則以上述各說對照合參。主要以其證象與脈候結(jié)合。何任教授在臨床上體會到,凡腹痛通常多見弦脈。弦脈夾見細小,大多見于猝痛。而見沉伏脈者,則腹痛多夾氣滯。誠然,辨別腹痛,主要還應(yīng)結(jié)合證情,及面色、舌色、唇色等細辨,然后投治,方可適應(yīng)。
腹痛醫(yī)案3則
案一:陳某,男,17歲,1972年8月12日初診。
臍腹部疼痛如絞,陣作已數(shù)日,痛甚,拒按,惡心,
嘔吐不出,痛止能進飲食,汗多,口干,氣促,大便5日未下,舌紅,脈弦細。治予滋陰增液,方用:北
沙參30克,
玄參15克,
生地30克,
麥冬15克,
天花粉15克。2劑。
另:真
芝麻油90克,緩緩咽服(先服
麻油,再進煎藥)。
上方服1劑而大便通下,腹痛解,諸癥均減,再l劑而痊愈,未再復(fù)發(fā)。
按本病人當(dāng)?shù)卦鴻z診,初給解痙攣藥,無效。乃診斷為腸梗阻,用抗生素及通便劑亦未效,而來何老處就診。
何
老視此病人主癥為腹痛,大
便秘結(jié)。發(fā)于夏月盛暑之時,則多屬
肺氣虛燥之故。暑燥既泄肺氣,汗多又傷津液。氣促,舌紅,肺氣不足以下降,津液不足以潤腸。此肺移燥于大腸,與東垣所謂“血中伏火”之通常便秘不同。故非一般硝、黃通下所宜,以沙參、麥冬、
花粉、玄參、
地黃以養(yǎng)肺增液。至于先服麻油者,乃考慮既是腸梗阻,以真凈麻油呷飲緩解,潤通其梗滯,果獲捷效。
案二:劉某,女,45歲,1989年3月24日初診。
腹痛已久,在左側(cè)為甚,多次陣作,絞痛不已。有時作嘔吐,面色不華,小便黃褐,苔白脈細弦。先予調(diào)達蠲解某醫(yī)院B超診為
腎結(jié)石,曾住院治療,服中藥
排石湯,未好轉(zhuǎn)),方用:
當(dāng)歸12克,
白芍15克,
白術(shù)12克,
茯苓克,
澤瀉9克,
川芎12克,
延胡9克,
金錢草18克,炙
甘草9克。5劑。
本方服5劑后,腹痛未再作。又自服5劑以期鞏固。是否有結(jié)石排出,無法了解清楚。
按此例婦女腹痛,并非婦科疾病。以腹絞痛為主癥。
《金匱要略》謂:“婦人懷妊,腹中療痛,當(dāng)歸
芍藥散主之!
“婦人腹中諸疾痛,
當(dāng)歸芍藥散主之!辈∪烁雇匆丫茫搬t(yī)單純用排石湯,未能見效。且面色不華,宜從調(diào)益氣血為主,用當(dāng)歸芍藥散,取其補血、健脾、緩急、止痛。并適當(dāng)加入蠲解排石之品,其癥乃解。
案三:宋某,女,38歲,1984年5月18日初診。
腹痛見于下腹恥骨部,時時牽及大腿側(cè),月經(jīng)前后疼痛明顯。日輕夜重,不能久立,
帶下頻仍,黃白兼見,前陰脹墜牽及肛門,尿頻作痛,舌色黯,舌下脈紫,脈澀,宜逐瘀解痛(某婦女保健院檢診為盆腔瘀血綜合征)。方用:干
姜克,生
蒲黃12克,
五靈脂12克,當(dāng)歸12克,小茴3克,延胡9克,
沒藥3克,赤白芍各9克,川芎12克,
官桂克。7劑。
上方服7劑后,腹痛漸止,又續(xù)7劑,以后略予加減而至瘥解。
按某婦院西醫(yī)診為盆腔瘀血綜合征,所謂盆腔瘀血綜合征是以慢性盆腔疼痛為主,主要原于婦科疾病所致,如
子宮脫垂、子宮內(nèi)膜異位、慢性
盆腔炎等。此外,還可由胃腸道、泌尿道、神經(jīng)系統(tǒng)和骨科等疾患引起。盆腔瘀血綜合征是一種引起婦女腹部疼痛之常見病。其機理為盆腔靜脈慢性瘀血,主癥為慢性疼痛,極度疲勞和神經(jīng)衰弱。其輕而病史短者,較易治愈;重者則用冷凍、激光及手術(shù)等處理。根據(jù)脈癥,用少腹逐瘀血湯者,以本湯為活血止痛、祛瘀溫經(jīng)之佳方。主治少腹瘀血;蛴心[塊而不痛,或有腹痛而無塊,少腹脹滿,經(jīng)血多紫色成塊,或1月二三行等瘀阻少腹、沖任失調(diào)等癥。用之治血瘀少腹,寒凝沖任而見效。
小兒腹痛
引起腹痛的原因很多,因此認識和掌握廢痛的辨證施治很為重要。其分類頗感繁瑣,但總的必須審因論治,方能對癥下藥,求得療效。下面以常見的食積痛、蟲積痛、虛寒痛和絡(luò)密痛等四種情況分別敘述。
1.食積膻嘉<索問-痹論):“飲食自倍,腸胃乃傷”。若小兒乳食不節(jié),過食肥甘生冷,易致塞滯腸中,脾胃升降失調(diào),運化失職,氣滯不通,不通則痛。癥見舌苔厚膩.啼哭不安,腹痛拒按.便下不暢,或大便臭穢,有的口氣臭濁,亦可伴有
發(fā)熱。治法以消食導(dǎo)滯為主,佐以和中。選用
保和丸作為主方加減;如夾濕熱阻滯,
枳實導(dǎo)滯丸加減使用;寒濕者當(dāng)以
藿香正氣丸主之。積滯一清,其痛冉止。
2.蟲積照熹主要是由蛔蟲所弓I起。‘幼科準(zhǔn)繩>云:。蛔蟲之痛,口吐清水涎沫.或吐出蟲,痛不堪忍,其吐出之蟲或生或死,兒小者此病痛甚癥至危難,有兒大者面矗光白而兼黃色,肉食倍過,肢體消瘦,腹中時復(fù)作痛。。臨床可見繞臍而痛,乍發(fā)乍止,甚則腹內(nèi)結(jié)聚成團,睡中酚齒,嗜食異物,面黃肌瘦.或有蟲斑等。治則當(dāng)以驅(qū)蟲為主,但須根據(jù)病情的輕重,體質(zhì)的強弱,采用先攻后補,或補中寓攻等法。如蟲積已有疳癥,則應(yīng)與疳癥互相參考。
一般驅(qū)蟲用
使君子、川
椒目、
烏梅、
檳榔、苦糠根皮等,需加生
大黃酸積通腸,使蟲體有出路。蛔蟲阻結(jié)引起腸梗阻麗不宜手術(shù)者,則可用
烏梅丸變法,加人
生大黃絞補沖人,以安蛔殺蟲驅(qū)下法并進之,其效甚佳。待蛔蟲排出后,因蟲病已久而致耗損氣血,脾胃虛寒者,則須健脾益胃,調(diào)扶中氣,以收全功。
妊娠腹痛
的調(diào)治妊娠腹痛是妊娠病常見病證之一。后世不少醫(yī)著誤稱為“
胞阻”。查《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》共有三條經(jīng)文提到妊娠伴有腹痛之證候。第一條云:“妊人懷妊六七月,脈弦發(fā)熱,其胎愈脹,腹痛惡寒者,少腹如扇,所以然者,子臟開故也,當(dāng)以
附子溫其臟!边@是下焦虛寒的一種妊娠腹痛。第二條云:“師日:婦人有漏下者;有半產(chǎn)因續(xù)下血都不絕者;有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛,為胞阻,
膠艾湯主之!边@條經(jīng)文主要提出幾種陰道下血的鑒別診斷:第一種是月經(jīng)病的漏下;第二種是小產(chǎn)后的下血不止;第三種是妊娠F血;第四種是妊娠下血而兼腹痛,屬于胎不安的范疇,其機理是胎脈阻滯所致,故稱為胞阻。最后一種用“假令”二字以引出下文,意即承上述三種陰道出血為前提而伴有腹中痛。胎動不安的凋治,首先要止血以安胎,故用膠艾湯為治。本條經(jīng)文,既作出鑒別診斷,最后落實到妊娠下血伴腹痛之胎動不安的治療。膠艾湯以
阿膠、
艾葉養(yǎng)血止血安胎,
四物湯補血益沖任,甘草和中緩?fù)。原方水、酒臺煎,以便將各藥的有效成分溶解,合奏補血止血安胎之效。以方證病,可見“胞阻”是有陰道出血的,不單是妊娠腹痛,其理甚明。第三條經(jīng)文云:“婦人懷娠,腹中
痔痛,當(dāng)歸芍藥散主之!边@是單指妊娠腹痛而言,其主因是血虛脾虛而兼有濕邪阻礙之故。綜合三條經(jīng)文來看,第一條是指虛寒凝滯之妊娠腹痛;第二條著重鑒別診斷.并指出妊娠下血而兼腹痛的方藥治療;第三條指出血虛妊娠腹痛之方治?梢姷诙䲢l經(jīng)文所言之“胞阻”,并非單純?nèi)焉锔雇匆裁饕。其后《諸病源候論·婦人妊娠病諸候》中有“妊娠腹痛候”和“妊娠小腹痛候”,均未稱之為“胞阻”。而于“妊娠漏胞候”中Ⅲ蛻:“亦名胞阻,漏血盡則人弊也”。可見《諸病源候論》
仍認為胞阻是有漏血的,而于單純?nèi)焉锔雇磪s不稱為胞阻,其定義與《金匱要略》文意相同。后世未有深究仲景之文理及治法,致誤把單純?nèi)焉锔雇捶Q為胞阻,有加以糾正的必要。
妊娠腹痛是指妊娠期出現(xiàn)小腹痛,并沒有陰道下血。但要與各種妊娠病而伴有腹痛者相鑒別:其一是胎動不安,即先兆
流產(chǎn),主癥是陰道少量出血,伴有小腹墜痛,或腰酸,多見于早期或中期妊娠。妊娠腹痛多見于妊娠中、晚期,且無陰道流血。其二是墮胎小產(chǎn),每有陣發(fā)性下腹痛,其痛逐漸加劇、加頻,陰道出血量較多,伴有血塊,并有胎塊排出,若胎塊排出不全者.出血時間比較長。其三是
異位妊娠,停經(jīng)后有一側(cè)少腹隱痛,至6—8周左右,突然下援劇痛。面色蒼白,汗出肢冷,陰道有少量流血,而體內(nèi)卻大量出血,腹部脹滿。脈沉細欲絕,呈
休克狀。其四為
胎盤早剝,均在妊娠晚期(28周后)發(fā)生,在劇烈腹痛的同時伴有陰道流血,其誘因常為外傷或腹部受撞擊。其五是妊娠合并盆腔炎.往往妊娠后即感腹痛,持續(xù)不斷,從早孕期直至晚期仍存在,與妊娠腹痛相類似,必要時可作B超檢查以助診斷,同時可了解其未孕前是否有盆腔炎病史。此外,還要與內(nèi)科之胃腸病或外科之闌尾炎等鑒別。
妊娠腹痛之原因以血虛氣滯者居多,其次則為下焦虛冷,以致胞脈阻滯或失養(yǎng),尚未影響胎元。
l血虛氣滯證多發(fā)生于中晚期,此時胎體長大,一方面亟需血氣滋養(yǎng);一方面胎體又會阻礙孕婦氣機升降;颊叨酁樗黧w氣血不足,脾腎較虛。孕后血以養(yǎng)胎,氣以載胎,而血賴氣以運行,血虛則胞脈失養(yǎng)。氣虛則胞脈運行不暢,氣血阻滯.不通則痛!稄埵厢t(yī)通·婦人門·胎前諸痛》
云:“腹痛,或發(fā)或止.名日胎痛,屬血少。”江之蘭的《醫(yī)津一筏》云:“虛痛雖有氣血寒熱之分,然皆主于氣郁,氣不滯則痛無由生,氣虛則氣行遲,遲則郁滯而痛!闭f明此類證型之妊娠腹痛之機理為氣血郁滯。本病之臨床表現(xiàn)為腹部膨脹疼痛.叩之有聲響,捫之無硬塊(除胎兒以外).無陰道流血。往往面色萎黃,或
心悸短氣,睡眠欠佳.大便不暢,舌淡苔白,脈沉細滑或兼弦。治宜養(yǎng)血健脾行氣止痛安胎,可用
當(dāng)歸芍藥散加減。
當(dāng)歸芍藥散(《金匱要略》):當(dāng)歸9克,白芍18克,川芎9克,茯苓12克.白術(shù)12克,洋瀉15克。上6味,杵為散。每次服3克,酒和.日3服。
余曾以本方為主,治一典型之妊娠腹痛:康某,36歲,干部,原發(fā)不孕病史,經(jīng)中藥調(diào)治后妊娠,形體較胖,屬脾虛痰濕之體質(zhì)。孕至6個多月時,腹部脹痛明顯,入住某醫(yī)院,經(jīng)西醫(yī)藥調(diào)治一段時問未效,邀余會診。癥見腹部膨脹,叩之有音。自覺疲倦,納呆,舌淡苔白,脈沉細滑,乃血虛脾虛氣滯郁濕證,以當(dāng)歸芍藥散為主加味治療。處方:
當(dāng)歸9克,白芍15克,川芎9克,白術(shù)12克,茯苓15克,澤瀉12克,
砂仁3克(后下),廣
木香5克(后下),
桑寄生15克。水煎服,分2次飲下。服用3劑后,貌部脹痛大減,問有暖氣,噯氣后則舒。繼仍以當(dāng)歸芍藥散為主,加入藿香9克,fo手9克,
枳殼5克.桑寄生15克,再服3付,大便較暢,有矢氣,腹部脹痛全消。其后足月剖腹產(chǎn)一男嬰,嬰兒發(fā)育良好,隨訪兩歲多甚建。
2下焦虛冷證素體陽虛,寒從內(nèi)生,血為寒凝,不能溫運胞脈以養(yǎng)胎,胞脈失養(yǎng),因而腹部疼痛。自覺下腹有冷感,帶下清稀量多,面色蒼白,口淡納呆,四肢不溫。身體怕冷,疲乏無力,腰膝酸冷。舌淡紅,苔白潤,脈沉細緩滑。治宜溫經(jīng)散寒護胎。妊娠腹痛之由于下焦虛寒者,《金匱要略》提出,以附子溫其臟,原文未列出具體方藥。我認為可選用《傷寒論》之附子湯。
余曾治一妊娠腹痛之屬于寒邪凝滯者:余某,32歲,郊區(qū)農(nóng)民,平素氣血俱虛,飲食受熱,不任寒涼,孕3、產(chǎn)、流產(chǎn)l,本次為第3孕,孕后惡阻不能食,常吐白沫,口淡,喜嚼成辣物品,身體贏弱,面色蒼黃,大便渣薄,孕至4個月以后,常覺下腹冷痛不適,噯吐清涎,帶下清稀,舌淡紅,苔白,脈細緩弦滑,診為下焦虛冷,師仲景附子湯意,用溫經(jīng)散寒之劑為治。處方:
補骨脂15克,
黨參克,茯苓2f克,炒白芍15克,
桂枝12克。
炙甘草6克。
煨姜9克,服5劑后,腹痛緩解,余癥亦漸除。后考慮其氣血俱虛,繼用圣愈湯加艾葉、砂仁以善其后。寒邪既去,氣血漸復(fù),腹痛之癥未再發(fā)作,足月時順產(chǎn)一女嬰,母子平安。
妊娠腹痛與平素體質(zhì)有一定關(guān)系,亦與孕后不注意飲食有關(guān)。如過食生冷寒涼,足以致胞脈滯而發(fā)生下腹疼痛,尤其是平素脾腎虛弱或氣血不足者更宜注意。氣血得溫則行,遇寒則凝。氣血運行不暢,致令胞脈阻滯、胞宮失養(yǎng),因而腹痛?傊焉锔雇匆匝摎鉁䴙槎嘁,風(fēng)寒內(nèi)阻也是原因之一。多發(fā)于妊娠的中晚期,那時胎體漸大,容易阻礙中下焦氣機之升降,因而誘發(fā)本病。至于有些婦女孕后稍感腹部不舒者,特別是初孕婦女,每有此種感覺,則不屬本病范疇,這種不適感,經(jīng)過一定時間適應(yīng)以后,多會消失。
痛 經(jīng)
婦女在行經(jīng)前后,或正值行經(jīng)期間,小腹及腰部疼痛,甚至劇痛難忍,并隨著月經(jīng)周期發(fā)作,稱為痛經(jīng)。痛經(jīng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性痛經(jīng)又稱功能性痛經(jīng),就是生殖器官無明顯器質(zhì)性病變,這類痛經(jīng)多見于未婚或未育婦女,大多數(shù)經(jīng)生育后痛經(jīng)緩解或消失;繼發(fā)性痛經(jīng)指生殖器官有器質(zhì)性病變,如
子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎和子宮漿膜下肌瘤等引起的經(jīng)行腹痛,常發(fā)生在30~40歲左右、已婚或已育的婦女。但經(jīng)期僅感小腹輕微隱痛不舒,腰酸不適者,是經(jīng)期常有的生理現(xiàn)象,不作痛經(jīng)論。
痛經(jīng)一般都在月經(jīng)來潮前1~2天或月經(jīng)來潮后1~2天出現(xiàn)痙攣性小腹痛。當(dāng)經(jīng)血外流通暢后疼痛即消失。有一種叫膜樣痛經(jīng)的,一般在月經(jīng)來潮后第3~4天排出內(nèi)膜時腹痛劇烈,待一塊完整的內(nèi)膜排出后疼痛逐漸消失,這種疼痛嚴(yán)重時可放射至腰骶、外陰與肛門,有的腹痛可引向大腿內(nèi)側(cè),出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛,并伴有面色蒼白,出冷汗,手足發(fā)涼,惡心,嘔吐,甚至
暈厥。子宮內(nèi)膜異位癥的痛經(jīng)往往隨著年齡有逐漸加重的趨勢,腹痛可涉及直腸、腰骶部,一般從月經(jīng)開始即出現(xiàn)疼痛,一直持續(xù)到月經(jīng)期結(jié)束。經(jīng)量越多,腹痛越甚。
。ㄒ)常見病因引起痛經(jīng)的原因主要是經(jīng)血外流受阻,造成潴留,刺激子宮痙攣收縮。如子宮頸口或子宮頸管狹窄,子宮過度傾屈,都可使經(jīng)血流通不暢,造成經(jīng)血潴留,從而刺激子宮收縮而引起痛經(jīng);如經(jīng)期受寒,洗冷水澡,或淋雨,或過食冷飲,或長期居住在陰濕寒冷的地方,都可導(dǎo)致寒邪凝滯,使經(jīng)血凝澀,運行不暢,造成子宮收縮增強或痙攣性收縮引起痛經(jīng);另外心情抑郁不暢,肝氣郁滯,氣血不能暢行,經(jīng)血排出困難而導(dǎo)致痛經(jīng);還有
氣血虛弱,肝腎虧損,血?仗,子宮失于血液的滋養(yǎng),也可引起痛經(jīng)。
(二)辨治原則——求因為主,止痛為輔痛經(jīng)的治療目的以止痛為主,但蔡師主張辨證求因,不尚單純止痛。處方用藥強調(diào)”求因為主,止痛為輔“。痛經(jīng)多數(shù)是經(jīng)血排出困難,瘀滯不暢,引起疼痛,治法以通為主,藥用:當(dāng)歸9克、川芎4.5克、
牛膝9克、
香附9克、
元胡9克、
丹參9克、
紅花4.5克、白芍9克,為基本方。
如瘀滯較甚,加沒藥4.5克、
失笑散12克;對于膜樣痛經(jīng),一般腹痛較劇,上方用
川牛膝或
土牛膝,加
花蕊石15克、沒藥6克、失笑散15克,另加
桂心2.5克、
桃仁9克,使所下整塊內(nèi)膜分碎,對祛除疼痛,有一定效果;子宮內(nèi)膜異位癥腹部進行性劇痛,甚至難以忍受者,在膜樣
痛經(jīng)方中去花蕊石,加
血竭3克、
蘇木9克,大多能達到止痛目的。一般痛經(jīng)用藥后瘀下即痛減,惟子宮內(nèi)膜異位癥部分病例常兼經(jīng)血過多如注,且愈多愈痛。緣該癥宿瘀內(nèi)結(jié),隨化隨下,經(jīng)血雖多,瘀仍未清,故腹痛不減。治療原則仍以化瘀為主,不能因下血過多而采用固澀法,否則下血更多,腹痛更劇?勺诨痉饺ゴㄜ、紅花,加血竭3克、花蕊石15克、生蒲黃30克、震靈丹12克,緩下血過多并止痛,必要時可加
三七末2克吞服。因氣滯血瘀的痛經(jīng),臨床上脹痛較甚,原方可加
乳香4.5克、
烏藥9克、蘇木9克、
金鈴子9克;寒凝瘀滯者,往往形寒畏冷,小腹冷痛,或伴有便溏,甚則泛惡,原方去香附,加木香3克、
小茴香3克、淡
吳茱萸.5克、
肉桂3克、煨姜二片,也可用
炮姜3克,效果較顯。另如炎癥引起腹痛,用當(dāng)歸9克、川芎4.5克、
赤芍克、牛膝9克、桂枝2.5克、
丹皮9克、敗
醬草30克、
柴胡梢4.5克、元胡9克、制香附9克、紅藤30克、生甘草克,行血清熱止痛。至于稟體不足,氣虛無力推動血行而經(jīng)行腹痛者,當(dāng)以
八珍湯為主,加香附9克,補氣養(yǎng)血。香附有理氣調(diào)經(jīng)并止痛作用,配八珍湯效果更顯。成藥
烏雞白鳳.丸亦可采用。
一般痛經(jīng)的服藥時間,應(yīng)在行經(jīng)前三天即開始服用,特別是疼痛劇烈的膜樣痛經(jīng),及子宮內(nèi)膜異位癥等,否則較難取得預(yù)期結(jié)果。虛性痛經(jīng)平時可常服
八珍丸,或
烏雞白鳳丸,經(jīng)行時再改服湯劑。因體虛不足,臨時服藥,不可能立即奏功,故須經(jīng)常調(diào)養(yǎng),方能見效。