黃煌教授臨證病案:20090027多病調(diào)體案

某女，67歲，退休教授，體型中等偏胖。
現(xiàn)病史：高血壓，心肌梗死，糖尿病，膝關(guān)節(jié)骨刺，支氣管炎
初診日期：2009年06月13日
主訴：汗多數(shù)年。飲水、進(jìn)食則汗出如雨，平時(shí)怕熱，吹風(fēng)則易出汗怕冷。坐公交時(shí)憋悶不適；咳黃濃痰，如用噴劑則減少；失眠，愛(ài)掉眼淚，手干，食欲好，便干如栗，舌暗，脈弱。
黃師處方：【1】14貼。
復(fù)診日期：2009年07月11日
患者自感藥后諸證明顯好轉(zhuǎn)，大汗變微汗（現(xiàn)：悶天出汗，睡醒出汗)，睡眠改善明顯（入睡容易了)，大便成條（還不是太容易)。讓患者感到意外的是痰變少了（原每天早晨黃濃痰多)。近日檢查示：糖化血紅蛋白6.4%。
處方：原方。
（請(qǐng)回答，要求寫(xiě)出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀�的用方思路及�?duì)本案的思考)

黃芪桂枝五物湯和排膿散

柴胡桂枝湯加減。

四逆散加黃芩，丹參合白虎加人參湯。柴胡12g，赤白芍各15g，枳殼10g，黃芩15g，甘草6g，石膏15g,知母12g，山藥20g，西洋參15g,丹參12g

黃芪桂枝五物湯體質(zhì)
汗多、便干如栗、沒(méi)提到口干、小便不利情況，仲景好這口啊，若有為——五苓散證
心肌梗死，手干、舌暗——桂枝茯苓丸證
平時(shí)怕熱，吹風(fēng)則易出汗怕冷、脈弱——陽(yáng)虛證附子證
也有熱證咳黃濃痰——連翹證
汗多、失眠，愛(ài)掉眼淚（是情緒還是迎風(fēng)流淚？)——桂枝加龍骨牡蠣湯證、甘麥大棗湯證？

黃芪桂枝五物湯、桂枝茯苓丸、桂枝加龍骨牡蠣湯、二加龍骨湯化裁

黃芪60肉桂10白芍20赤芍10生姜15大棗20茯苓15丹皮10桃仁10龍骨15牡蠣15
附片15浮小麥20連翹20甘草6

黃芪桂枝五物湯合桂枝茯苓丸

汗出如雨，畏熱 食欲好，便干如栗 吹風(fēng)則易出汗怕冷 脈弱  白虎加人參湯
高血壓，心肌梗死 舌暗 桂枝茯苓丸
體型中等偏胖 咳黃濃痰 溫膽湯
坐公交時(shí)憋悶不適 失眠，愛(ài)掉眼淚 四逆散
骨關(guān)節(jié)骨刺，骨關(guān)節(jié)炎 威靈仙 炮山甲

病機(jī)： 陽(yáng)明蘊(yùn)熱，迫津外泄，津氣兩傷，血脈瘀滯，兼肝氣不舒
處方：
生石膏30 知母15 人參5 淮山15
桂枝10 丹皮10 茯苓10 大黃5
竹茹10 枳殼15 柴胡10 半夏10
陳皮10 威靈仙10 炮山甲5 炙甘草5

五苓散

汗多數(shù)年。飲水、進(jìn)食則汗出如雨，平時(shí)怕熱，吹風(fēng)則易出汗怕冷——遂漏不止。桂枝加附片湯
失眠，愛(ài)掉眼淚，手干，食欲好，便干如栗——五苓散證

桂枝加附片合五苓散

黃芪桂枝五物湯合桂枝茯苓丸、三黃瀉心湯。

體型偏胖，汗多，食欲好，黃芪體質(zhì)，可用黃芪桂枝五物湯。高血壓、糖尿病、心梗史，可用桂枝茯苓丸改善微循環(huán)。

桂枝加附片合五苓散

竹葉石膏湯合小陷胸湯加沙參、山藥

黃芪桂枝五物湯和桂枝茯苓丸

舌暗脈弱－－－－－舌面干不？舌苔不黃厚吧？－－－－鑒別石膏證與大柴胡湯證。
汗多數(shù)年。飲水、進(jìn)食則汗出如雨，平時(shí)怕熱，吹風(fēng)則易出汗怕冷。－－－－－有黃芪證、柴胡證、石膏證諸可能，需要鑒別。
坐公交時(shí)憋悶不適；失眠，愛(ài)掉眼淚，－－－－－柴胡證顯矣！
咳黃濃痰，食欲好，便干如栗－－－－－大柴胡湯適應(yīng)癥。
高血壓，心肌梗死，糖尿病，骨關(guān)節(jié)骨刺，骨關(guān)節(jié)炎（疾病譜)＋手干，便干如栗，舌暗－－－－－－淤血在內(nèi)需要活血化瘀。
脈弱。－－－－－－－－－－－－結(jié)合飲水、進(jìn)食則汗出如雨－－－－－－－似乎是黃芪證？
結(jié)合以上分析，發(fā)現(xiàn)遇到此類(lèi)病人（我最近剛遇到類(lèi)似的，結(jié)果沒(méi)有辨析清楚，才發(fā)現(xiàn)光讀書(shū)還欠一籌，最好能跟黃師門(mén)診，因?yàn)楹芏嗲闆r辨析不清的)－－－－－－－－很重要的是區(qū)分黃芪類(lèi)方和石膏\大柴胡湯類(lèi)方，因?yàn)閮烧咭惶撘粚?shí)，迥然有別！至于淤血?jiǎng)t不論是黃芪類(lèi)證或者石膏\大柴胡湯類(lèi)證都可以出現(xiàn)的，也就是說(shuō)淤血可以伴隨體實(shí)病人也可以伴隨體虛病人，這里如果從脈弱一點(diǎn)來(lái)區(qū)分虛實(shí)的話，則本案可能要使用黃芪類(lèi)方，但因咳吐黃膿痰，局部有熱也要使用些黃芩枳實(shí)芍藥散之類(lèi)的方子，如果從便干如栗（當(dāng)然虛證也會(huì)出現(xiàn))考慮是大柴胡湯類(lèi)實(shí)證，又嫌其脈弱、舌苔不黃厚－－－實(shí)熱證沒(méi)證據(jù)，
混沌不清之際，我選用下方：桂枝 柴胡 茯苓 赤芍 丹皮 桃仁 半夏 黃芩 枳殼 白芍 甘草 蘇子 厚樸 石膏 黃連 瓜蔞

隨著接診病人有所增加，才發(fā)現(xiàn)讀書(shū)臨證還是有些區(qū)別的，臨證所見(jiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，讀書(shū)后心中了了卻臨證難明，有機(jī)會(huì)我也要跟診！

八綱辯證 看似簡(jiǎn)單 這個(gè)病人 是虛是實(shí)，或寒或熱，我覺(jué)得有些難  

期待謎底揭曉，這樣學(xué)習(xí)真好
我也是進(jìn)食飲水汗出如雨，打籃球的時(shí)候，經(jīng)常是整個(gè)全身像澆了水一樣，擰出來(lái)估計(jì)得有一大盆，不過(guò)大便不實(shí)，腹部怕冷，喝涼水容易乏力腹瀉，有腸易激癥狀。
呵，期待答案

你的情況比較好辯證 是屬于五靈散加干姜證  這個(gè)病案才難辨呢   我也希望大家能多討論些實(shí)際的東西 少些隨聲附和  這樣便于大家學(xué)習(xí) 從討論中學(xué)習(xí)  

案中提供的“平時(shí)怕熱，吹風(fēng)則易出汗怕冷”可以理解為寒熱往來(lái)�！白�公交時(shí)憋悶不適”理解為郁郁微煩�！北愀扇缋酢袄斫鉃殛�(yáng)明腑實(shí)。故選用大柴胡湯。
另本案中未提供腹診的情況，而腹診對(duì)于本病的辨證非常重要

這個(gè)病人是陽(yáng)明病。汗出、痰黃、便干、失眠�？梢杂密诉B阿膠湯加減。

多汗，怕熱，咳黃膿痰，熱癥。手干，便干如栗，舌暗，血瘀。體型中等偏胖，吹風(fēng)則易出汗怕冷，考慮用柴胡劑。方用大柴胡湯合桂枝茯苓丸。

大柴胡湯加桂枝茯苓丸加石膏

重新審視一下該案，表面來(lái)看好象是黃芪體質(zhì)，但仔細(xì)推敲，患者柴胡體質(zhì)也很彰顯，如：“平時(shí)怕熱，吹風(fēng)則易出汗怕冷”，既怕熱而又怕冷當(dāng)屬于是柴胡證“寒熱往來(lái)”的范疇；其手干、便干如栗，我考慮有兩點(diǎn)因素：其一，患者“汗出數(shù)年”之久，且“進(jìn)食則汗出如雨”，試想，其汗出的時(shí)間及程度有如此之重的情況之下，其自身津液之由是而損耗乃至匱乏則不言可知。其二：該患年屆古稀，且身罹諸疾，不唯由于汗多而致津乏，更會(huì)造成氣化減退而致推運(yùn)乏能。其所患疾病，如骨關(guān)節(jié)炎、骨刺等，必有身痛之苦，如此身痛而汗出怕風(fēng)又兼失眠，則舍桂枝證其誰(shuí)？“失眠而愛(ài)掉眼淚，是否又暗示其具情緒不良或可說(shuō)是抑郁之互文？食欲好而又咳黃濃痰聯(lián)系起來(lái)，所謂”胃熱則消谷善饑“，再回到其汗出，我們不能只想到蕃蘺不固的一面，也應(yīng)該考慮到內(nèi)熱盛而廹津外泄的可能！至于其坐公交車(chē)是憋悶不適，可視為胸脅苦滿(mǎn)的延伸，而舌暗又當(dāng)為循環(huán)不良。這樣分析下來(lái)，我則主張用柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸為佳！而黃芪桂枝五物湯之選或可作為第二梯隊(duì)而為后續(xù)，不知各位學(xué)友對(duì)我的想法有何意見(jiàn)？歡迎批評(píng)指正！總之，方證的識(shí)別是不容易的，如能沖破此關(guān)，則臨床即可有逢原之樂(lè)矣！

呵呵！怎感覺(jué)大家都在霧里看花��？？？沒(méi)有那么復(fù)雜��！

這個(gè)應(yīng)該是個(gè)很簡(jiǎn)單很明顯也很典型的病案，用方也很小而精焊的病案吧!
根據(jù)黃師思路應(yīng)是：三黃瀉心湯+附子
按六經(jīng)應(yīng)該是：陽(yáng)明少陰合病===附子瀉心湯證

汗出如雨，又惡風(fēng)，年高，脈虛——桂枝加附子加龍骨牡蠣湯
胸悶，黃膿痰——小陷胸湯
愛(ài)掉眼淚——柴胡體質(zhì)，用小柴胡湯
高血壓，舌暗，便干——桃仁
桂枝10白芍15甘草6生姜3片 大棗10枚 附子10龍骨20牡蠣20半夏15黃連6瓜蔞20柴胡12黃芩10桃仁10

黃師處方，僅供參考，單位g：
柴胡12   黃芩6  制半夏12   黨參12  龍骨12  牡蠣12  桂枝6 肉桂6  茯苓12 桃仁12 赤芍12 丹皮12  制大黃6 干姜6  紅棗15 。

諸多網(wǎng)友就癥狀討論故辯證百出莫衷一是，其實(shí)樓主已經(jīng)暗示了本案的辯證思路就是要調(diào)理體質(zhì)，本案患者基礎(chǔ)疾病比較多，提示乃柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸證，個(gè)人不成熟看法，還請(qǐng)斑竹柳暗花明！

敬請(qǐng)版主詳細(xì)解釋

從疾病上分析,高血壓、心肌梗死、糖尿病、膝關(guān)節(jié)骨刺、支氣管炎，病種較多，所以考慮針對(duì)體質(zhì)用藥,上面各病本身就可提示患者有淤血體質(zhì)，加之口干、便干、舌暗及患者的年齡，所以用桂枝茯苓丸。
患者為67歲女性，精神癥狀也很突出，主訴頗多，而如做公交時(shí)憋悶不適、愛(ài)掉眼淚、對(duì)冷熱的敏感，提示治療中要關(guān)注病人的精神狀態(tài)。而汗多、失眠等提示患者植物神經(jīng)功能紊亂。
柴胡加龍骨牡蠣湯可以調(diào)節(jié)患者植物神經(jīng)功能，臨床證實(shí)對(duì)于某些老年人的汗出、失眠、食欲差、小便不利、身痛、心悸、缺鈣等有較好的作用，特別適合于這些癥狀組合出現(xiàn)時(shí)。
另外，一般來(lái)講柴胡劑對(duì)于支氣管炎的療效要好于黃芪類(lèi)方，在有局部炎癥時(shí)尤是。

謝謝劉老師 可否對(duì)本案汗出如雨的主證做一下發(fā)揮和提示下鑒別診斷？
為何不斷為陽(yáng)明合病的汗出
再次感謝

 不用客氣，大家共同討論.......
  六經(jīng)辯證是經(jīng)方重要的一種辯證方式，其重要性不容置疑。我們同樣可以通過(guò)現(xiàn)代疾病診斷、方證辯證、六經(jīng)辯證和其他一些方式，但條件是引導(dǎo)我們找到合適方藥，可重復(fù)性比較高，醫(yī)生容易學(xué)習(xí)，也能更好的跟病人溝通。我們不一定局限在某一種辯證方式，本處并沒(méi)有用六經(jīng)辯證。
  汗多只是一個(gè)癥狀，鑒別診斷時(shí)我們應(yīng)考慮患者所處的年齡和人群特征、特殊體質(zhì)、特殊原因、伴隨癥狀、疾病組合等。應(yīng)把人體作為一個(gè)整體，這是對(duì)患者狀況的深層次把握。

謝謝！

網(wǎng)上搜到的文章，放這里備用
黃煌運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯經(jīng)驗(yàn)舉隅（節(jié)選)
黃 波

柴胡加龍骨牡蠣湯是黃師臨證最擅長(zhǎng)且最
常用的經(jīng)方之一．現(xiàn)將黃師運(yùn)用此方的臨證經(jīng)驗(yàn)舉
例介紹如下
1 柴胡加龍骨牡蠣湯概述
柴胡加龍骨牡蠣湯見(jiàn)于《傷寒論》第107條：“傷
寒八九日．下之．胸滿(mǎn)煩驚．小便不利，譫語(yǔ)，一身盡
重．不可轉(zhuǎn)側(cè)者．柴胡加龍骨牡蠣湯主之�！秉S師對(duì)此
條文有深刻的見(jiàn)解．他認(rèn)為此“胸滿(mǎn)”非真的胸廓脹滿(mǎn)
變形．而是患者有胸悶的感覺(jué)．表現(xiàn)為呼吸困難等；
“煩”具體表現(xiàn)為睡眠障礙．或情緒不穩(wěn)定．或工作效
率下降：“驚”為驚恐不安，多噩夢(mèng)，也表現(xiàn)為心胸悸
動(dòng)，或臍腹部搏動(dòng)感：“小便不利”指便次頻，多為緊張
名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)
A 文章編號(hào) 1 672—397X(2008)03-0032-02
或疲勞導(dǎo)致機(jī)體功能紊亂的表現(xiàn)：“譫語(yǔ)”多為精神障
礙；“一身盡重”也是一種自我感覺(jué)．或?yàn)槟窘�狀，或�?br >動(dòng)遲緩．或意欲低下．或反應(yīng)遲鈍 方中柴胡、黃芩、半
夏主要有解熱鎮(zhèn)靜的作用．可用于寒熱往來(lái)、胸脅苦
滿(mǎn)、心煩喜嘔等癥：龍骨、牡蠣有鎮(zhèn)靜作用，乃為驚恐、
心胸悸動(dòng)、臍腹部搏動(dòng)感、失眠、驚狂等癥而設(shè)；桂枝
主治氣上沖；茯苓主治眩悸而小便不利；桂枝、茯苓配
伍龍骨、牡蠣能治心悸亢進(jìn)、驚狂、眩暈等神經(jīng)系統(tǒng)之
重癥：大黃能清除肝膽邪熱．疏通腸道且有消炎鎮(zhèn)痛
作用：生姜、紅棗固護(hù)胃氣且有增強(qiáng)藥效之作用：鉛丹
今用之極少．黃師臨床不用�，F(xiàn)代藥理研究表明．此方
有雙向調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)、抗抑郁、增加血小板凝聚、降低
血脂、保護(hù)心血管、抗動(dòng)脈粥樣硬化、解痙等作用。黃
師將該方應(yīng)用于各類(lèi)具有精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的疾病
中．如失眠、精神分裂癥、癲癇、抑郁癥、恐懼癥、神經(jīng)
官能癥、慢性疲勞綜合征等．屢獲佳效。

，黃師深知對(duì)于時(shí)間
久、較嚴(yán)重的因情緒障礙而導(dǎo)致軀體癥狀的患者．絕
非幾劑中藥能愈．必須輔以心理疏導(dǎo) 當(dāng)人的情緒處
于低落、失意的時(shí)候．會(huì)對(duì)生活失去控制感，從而安全
感也受到影響 一個(gè)缺乏安全感的人．心理依賴(lài)性也
大大增強(qiáng)．受暗示性就比平時(shí)更強(qiáng)了 黃師善于揣摩
此類(lèi)病人的內(nèi)心感受．通過(guò)心理疏導(dǎo)重新燃起患者生
活的信心．這對(duì)于精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療大有益
處。臨證治療抑郁癥需鑒別使用常用的類(lèi)方：服用四
逆散合半夏厚樸湯者以女性為多．且自覺(jué)渾身乏力伴
有咽喉異物感、胸悶噯氣、食欲不振、腹脹腹痛等；溫
膽湯適用于形體較胖，以心悸、恐懼、失眠、惡心等為
主癥者；逍遙散以胸悶、貧血、腰腹作痛、腰酸、浮腫、
小便不利、腹瀉、月經(jīng)不調(diào)等為證治要點(diǎn)；而本方則適
用于形體中等或偏瘦，臨床表現(xiàn)為胸脅苦滿(mǎn)、心腹動(dòng)
悸感伴心煩失眠、大便秘結(jié)的患者

黃師認(rèn)為，人類(lèi)機(jī)體本身就是一個(gè)制藥廠．
很多藥都能生產(chǎn)．有時(shí)因機(jī)體“消極怠工”出現(xiàn)功能
紊亂故而使人體感覺(jué)不適 黃師用藥之目的即是通
過(guò)中藥對(duì)中樞產(chǎn)生作用而促進(jìn)機(jī)體白行產(chǎn)生具有鎮(zhèn)
痛等作用的物質(zhì)．所以方中無(wú)一味祛風(fēng)濕止痛藥而
奏效 特別是中老年患者．由于體內(nèi)組織器官逐漸衰
退，導(dǎo)致視、聽(tīng)覺(jué)減退，反應(yīng)遲鈍，智力衰退，記憶力
下降等，使他們感覺(jué)到了自身的衰老，產(chǎn)生恐慌：同
時(shí)老年人因周?chē)�環(huán)境的變化．往往一時(shí)難以適應(yīng)．會(huì)
產(chǎn)生無(wú)所事事、孤寂無(wú)聊的憂(yōu)郁情緒．由此容易引起
抑郁、多疑、孤獨(dú)、恐懼等一系列復(fù)雜的心理反應(yīng)，有
的會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的軀體癥狀．且常規(guī)治療不效 這些長(zhǎng)
期的不良的應(yīng)激情緒對(duì)身心健康危害很大．故積極
治療神經(jīng)系統(tǒng)諸癥顯得尤為重要 臨床上黃師常以
柴胡加龍骨牡蠣湯防治老年抑郁癥及老年癡呆癥．
效果肯定

黃煌教授臨床經(jīng)驗(yàn)(轉(zhuǎn)帖)

細(xì)說(shuō)石膏的效能，有以下幾點(diǎn)：
一是治療大汗。石膏與知母相配為多，方如白虎湯。石膏所能治療的這種出汗，張仲景所謂的“自汗出”（219條)，其特點(diǎn)一是量多，常常汗出濕衣，或者反復(fù)出汗；二是身體伴有熱感，患者不惡寒反惡熱，同時(shí)，患者伴有煩躁不安以及強(qiáng)烈的渴感，脈象必定滑或洪大。張仲景特別指出，“發(fā)熱無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯”170條)。有報(bào)道治療癌癥多汗，在原方的基礎(chǔ)上，加生石膏60-90g，收效較好（上海中醫(yī)藥雜志，5：23，1994)。江蘇省名中醫(yī)夏奕鈞先生曾用白虎湯加麥冬、首烏等治療1例橫貫性脊髓炎持續(xù)66天的高熱，這個(gè)患者的主要癥狀是高熱伴有大量的出汗。服藥5劑后，體溫遂下降。
石膏所治的多汗，和黃芪所治療的多汗不同。黃芪所治療的多汗多伴有浮腫、面色黃；石膏所治療的多汗多伴有煩渴感和身熱感。簡(jiǎn)單地說(shuō)，黃芪治汗出而腫，石膏治汗出而渴。黃芪的汗出不煩，石膏的汗出必?zé)��?br >石膏所治的多汗，與桂枝所治療的多汗也不同。桂枝所治的多汗多伴有心悸、腹痛等，是汗出而慟悸，而且，兩者在脈象上有明顯的區(qū)別。石膏證脈滑而數(shù)，桂枝證脈緩而遲。

和我岳母癥狀相似

非常有價(jià)值。

要好好學(xué)習(xí)一下啊

黃芪桂枝五物湯合半夏厚樸湯

黃師用方，出神入化了；我看事業(yè)確實(shí)是好幾個(gè)方合在一起的；多學(xué)習(xí)了，呵呵