求知路上的一盞明燈——評李士懋教授的《冠心病中醫(yī)辨治求真》李士懋是
河北醫(yī)科大學中醫(yī)學院教授，主任醫(yī)師，博士生導師，全國第二、三、四批老中醫(yī)藥專家學術繼承工作指導老師，河北十二大名醫(yī)之一。50多年來潛心于中醫(yī)理論與臨床研究，著作甚豐。近日喜讀李教授《冠心病中醫(yī)辨治求真》一書，深為作者精研岐黃，嚴謹治學，實事求是的學風所感動，也為其對冠心病的獨到見解所折服。作者師前賢而不拘泥于前賢，崇尚經(jīng)典而不囿于經(jīng)典，實乃新中國培養(yǎng)出來的名醫(yī)大家。細讀此書，可以看出有如下特點：
引經(jīng)據(jù)典 古今并重 該書分為四部分，一為概述，闡述了作者對冠心病辨治的總體思路；二為經(jīng)典引述，將《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《
傷寒論》、《金匱要略》與冠心病有關的條文逐條列出，并加按語闡述作者的理解；三為作者依據(jù)中醫(yī)理論治療的冠心病醫(yī)案100例；四是歷代冠心病醫(yī)案擷英。全書氤氳著濃濃的中醫(yī)特色，引經(jīng)據(jù)典，條分縷析，上自《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，下至明清近代，古今并重，理論聯(lián)系實際，反映了作者深厚的中醫(yī)理論功底，展示了作者堅持以中醫(yī)理論為指導的辨證論治思想。
辨證論治 尤重脈診 脈象求真 脈象的形成，和臟腑氣血關系十分密切，臟腑氣血發(fā)生病變，血脈運行受阻，均可通過脈象反應出來。作者對脈學尤其重視，形成了以脈診為重心的辨證論治方法，在研究歷代脈學經(jīng)驗的基礎上，提出了很多切合臨床的脈學新論。如他在辨證中按脈之有力無力作為判斷虛實的依據(jù)，提出了“遲數(shù)不獨以至數(shù)論”的觀點，指出數(shù)脈并非指脈的至數(shù)，而是指脈的形象，其至數(shù)或為六至，或為五至甚至四至，只要是脈來去皆迅疾，即為數(shù)脈。遲脈、緩脈皆然。這一觀點顛覆了人們對數(shù)脈的認識，對后學很有啟迪。他提出了新的脈學概念“脈痙”，即脈沉拘滯緊澀，呈收引凝斂之象，是引發(fā)冠心病
心絞痛、
高血壓病的重要原因之一。對于濡脈，作者認為如果按《瀕糊脈學》所言：“浮而柔細知為濡”，很難與微脈區(qū)別。他認為濡，即軟，即脈來柔軟，仿fo水中之棉，脈力遜于平脈，但又強于弱脈，對脈位的浮沉、至數(shù)的疾徐、脈體的長短闊窄，都無特定的要求，這是對脈學理論新的補充和發(fā)展。
憑脈辨證 作者認為，脈象更能真實地反映人體的寒熱虛實及病變臟腑。因此，對脈癥不一、舌脈相左的疑難雜證的診治，或是舍證從脈，或是舌從脈解，如第38案例中的老年女病人，癥見暈旋，心中迷糊，胸悶、便溏，舌嫩絳少苔，脈弦濡滑數(shù)，尺稍差，觀其舌象，常人當以陰虛論治，而作者根據(jù)弦濡滑數(shù)，尺稍差的脈象表現(xiàn)，辨證為濕熱熏蒸，認為濡主濕，數(shù)主熱，濕熱化燥化熱后，亦可無舌苔，舌嫩絳少苔非獨陰虛所見，陰寒盛，陽虛氣化不利，津液不布，舌失濡潤亦可少苔，故給予清熱化濁的
菖蒲郁金湯化裁而愈，即是憑脈辨證、以脈解舌的具體體現(xiàn)。
脈知轉歸 脈象不僅是辨證的重要依據(jù)，還對判斷疾病的轉歸和預后有很好的預測作用。作者認為，脈貴和緩，和緩是有神、有胃氣、有根的表現(xiàn)，是藥后病解的表現(xiàn)。如第27案例中的40歲男病人，患高血壓，冠心病。癥見
胸痛憋悶，活動、煙酒、飯后則痛，靜時則止；疼痛發(fā)作時，始自天突開始疼痛，繼之胸膺、左胸乃至左臂皆痛，脈弦而緊滯，舌有瘀斑，面色暗滯。首診根據(jù)其弦而緊滯的脈象，考慮為脈痙，為寒邪斂澀之象，故辨證為寒凝血瘀，給予溫陽散寒的桂甘
姜棗麻辛附湯加味；二診脈轉為弦滑，知寒去陽復，故改滌痰活血行氣之法，以
瓜蔞薤白桂枝湯加減；三診因外感脈轉為滑數(shù)兼弦，當為外感伏熱未盡，予新加
升降散透達郁熱；四診從脈轉弦緩，知熱已清，正氣復，恙已無大礙，故停藥觀察。
不拘成法 靈活變通 作者治療冠心病，思路開闊，方法靈活，不受現(xiàn)代根深蒂固的活血化瘀、益氣養(yǎng)陰等成法束縛，唯辨證論治是崇，謹守病機，法無定法，方無定方，常取得了令人滿意的效果。如用汗法治療冠心病，給人以耳目一新之感。15案例中，描述一50歲男病人，患胸痛、胸悶、短氣、怵惕、驚悸、無力、畏寒、下肢涼。心電圖示T波廣泛低平，V5～V6倒置，血壓：170 mmHg /105mmHg，脈沉而拘緊，按之有力，舌尚可。根據(jù)其脈象，診為寒凝；根據(jù)其短氣、驚悸，診為內(nèi)飲；根據(jù)其胸悶痛且怵惕驚恐，判斷病位在心，故以外散風寒，內(nèi)蠲痰飲的
小青龍湯化裁，取得了較好的效果，并停了服西藥。一般認為，麻桂為辛溫解表發(fā)汗之品，似無表證不當用，作者認為，
麻黃解寒凝，發(fā)越陽氣；桂枝振心陽，通血脈，對寒凝于里者，仍當用之；俗謂麻黃升壓，高血壓患者當禁忌，但當脈沉而拘滯時，為寒邪凝泣之象，以麻桂發(fā)其汗，開腠理，通心陽，寒去脈可起，血壓反可降下來。由此可以看出，唯有熟讀經(jīng)典，深刻領會，勤于臨證，博采眾長，才能駕馭經(jīng)典之本旨，舉一反三。
博采眾方 經(jīng)方是宏 作者精研方書，匠心獨運，善用經(jīng)方。粗算下來所治病案百例，涉及成方70有余，其中絕大部分為經(jīng)方。如用
梔子豉湯治療熱郁胸膈之冠心病（案例1)，
木防己湯治療水熱互結之冠心病（案例8)等。對清代和近代名家方劑，更是運用嫻熟，如用新加升降散治療郁熱內(nèi)擾之冠心�。ò咐�4)，
甘露消毒丹治療濕熱蘊阻，清陽不升之冠心病（案例40)等，效如桴鼓。
烏梅丸為厥陰病主方，原用治
上熱下寒、寒熱錯雜之蛔厥、久利，而作者卻根據(jù)厥陰病提綱中所述“氣上撞心，心中熱痛”類似冠心病癥狀的描述，用來治療
肝陽虛導致的心陽不足、心脈不暢的冠心病心絞痛（案例97)，亦取得了很好的效果，真可謂深得仲景之奧旨，不愧是靈活運用經(jīng)方之高手。
痼疾頑癥 重拳出擊 作者臨證，博采眾長，勤于思考，善于總結，除辨證準確外，用藥亦十分精當，在準確辨證的基礎上，常大劑出擊，力專效宏，取效甚捷。如喜用
附子，臨證約70%病人使用，用量少則5克，多則90克，常用量也在15克～40克之間，大大超過藥典劑量，若非胸有成竹，怎敢妄投。其使用附子有兩指征，一是脈按之力減，二是有寒象，強調附子先煎40分鐘以上，從小劑量逐漸加起，以出現(xiàn)暝�，F(xiàn)象為最佳劑量，所謂“藥不暝眩，厥疾弗瘳”，認為中藥同樣存在量效關系，以脈之和緩有力為判斷藥物最佳劑量的指征；更善用大劑量蟲類藥，如用
蜈蚣治療高血壓，一般用至20條～60條，且用全蟲，不去頭足而奏熄風解痙作用。
作者辨證之確，用法之活，用方之博，用藥之巧，隨處可見，書中精華非三言兩語所能囊括，亦非淺學者短時間所能領悟，在永無盡頭的漫漫求知路上，《冠心病中醫(yī)辨治求真》一書無疑是一盞明燈。
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