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  病歷的內(nèi)容及要求-住院病歷           ★★★ 【字體:
病歷書寫規(guī)范:病歷的內(nèi)容及要求-住院病歷
文章來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時(shí)間:2007-3-5 4:58:29 技能論壇

 

8.家族史

(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有無與患者同樣的疾病,有無與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。

(2)對(duì)家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級(jí)親屬的健康和疾病情況(參附錄一)。

(二)體格檢查

體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì),按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行,既有所側(cè)重,又不遺漏陽性體征。對(duì)病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅,集中思想,手法輕柔,注意病人反應(yīng),冷天要注意保暖。對(duì)危急病人可先重點(diǎn)檢查,及時(shí)進(jìn)行搶救處理,待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查 ;不要過多搬動(dòng),以免加重病情。其具體內(nèi)容如下:

1.生命體征

體溫(T)(C)、脈率(P)(次/min)、呼吸頻率(R)(次/min)、血壓(BP)(kPa )。

2. 一般情況

發(fā)育(正常與異常),營(yíng)養(yǎng)(良好、中等、不良),體位(自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安),步態(tài),面容與表情(急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜),神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),能否與醫(yī)師合作。 醫(yī).學(xué)全.在.線 m.52667788.cn

3. 皮膚及粘膜

顏色(潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著),溫度,濕度,彈性,有無水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕,毛發(fā)分布情況等;如有,應(yīng)記述部位,范圍(大。┘靶螒B(tài)等。

4.淋巴結(jié)

全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大(部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、瘺管、疤痕等)。

5.頭部及其器官

(1)頭顱:大小,形態(tài),有無壓痛、包塊,頭發(fā)(量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿)。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。

(2)眼:視力(必要時(shí)檢查),眉毛(脫落、稀疏),睫毛(倒睫),眼瞼(水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂 ),眼球(凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫),結(jié)膜(充血、出血、蒼白、水腫),鞏膜(黃染),角膜(透明、混濁、反射),瞳孔(大小、形狀、對(duì)稱、對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng))。

(3)耳:聽力,有無畸形、分泌物、乳突壓痛。

(4)鼻:有無畸形 、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。

(5)口:口腔氣味,唾液分泌,唇(畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜),牙(齲齒、缺齒、義齒、殘根,以如下形式標(biāo)明位置,如:齲齒3+4 ),牙齦(色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線),粘膜(發(fā)疹、潰瘍、出血),舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫 、偏斜),扁桃體(大小,充血、分泌物、假膜 ),咽(色澤、分泌物、反射),喉(發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音)。

6.頸 部

是否對(duì)稱,有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、腫塊,氣管位置,甲狀腺(大小、硬度 、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度)。

7.胸 部

(1)胸廓(對(duì)稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛),呼吸(頻率、節(jié)律、深度),有無異常搏動(dòng)、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。

(2)肺臟:

視診:呼吸運(yùn)動(dòng)(兩側(cè)對(duì)比),呼吸類型,有無肋間隙增寬或變窄。

觸診:語顫,有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。

叩診:叩診音(清音、濁音、實(shí)音、過清音或鼓音),肺下界、肺下緣移動(dòng)度。

聽診:呼吸音(性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音),有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音,語音傳導(dǎo)(注意對(duì)稱部位)等。

(3)心臟:

視診:心尖搏動(dòng)(位置、范圍、強(qiáng)度),有無心前區(qū)隆起。

觸診:心尖搏動(dòng)(性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度),有無震顫(部位、期間)和心包摩擦感。

叩診:心臟左、右濁音界(相對(duì)濁音界)用各肋間距正中線的距離表示,并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離(表1)。

聽診:心率,心律,心音(強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律)有無雜音(部位、性質(zhì)、時(shí)期 、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向)和心包摩擦音。  

右側(cè)(cm)

肋間

左側(cè)(cm) 

 

 

 

 

 

 

 

鎖骨中線距前正中線     cm

8.血管檢查

(1)橈動(dòng)脈:脈率,節(jié)律(規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短絀),有無奇脈、交替脈,左、右橈動(dòng)脈脈搏的比較,動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度。

(2)周圍血管征:有無毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音、水沖脈。

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