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病歷書寫規(guī)范:病歷的內(nèi)容及要求-住院病歷 | |||||
文章來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時間:2007-3-5 4:58:29 技能論壇 | |||||
9.腹 部 (1)視疹:外形(對稱、平坦、膨隆、凹陷),呼吸運動,臍,有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張(如有,記錄血流方向)、胃腸蠕動波、上腹部搏動。 (2)觸診: 腹壁:腹壁緊張度,有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊(部位、大小、形態(tài)、硬度 、壓痛、搏動、移動度)。有腹水或腹部包塊時應(yīng)測量腹圍 。 肝臟:大。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之),質(zhì)地、表面,邊緣,有無壓痛和搏動。 膽囊:大小,形態(tài),有無壓痛。 脾臟:大小,硬度 ,表面,邊緣狀態(tài),有無壓痛。巨脾以三線法表示(圖1)。 腎臟:大小,形狀,硬度 ,移動度,腎區(qū)及輸尿管壓痛點有無壓痛,有無膀胱膨脹。 (3)叩診:肝濁音界,有無肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。 (4)聽診:腸鳴音(正常、增強、減弱或消失),有無振水音、血管雜音。 10.肛門及直腸 有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時應(yīng)注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛,前列腺大小、硬度 ;特別注意有無觸及腫塊(大小、位置、硬度、移動度等)。指檢退出時應(yīng)注意指套便染的顏色 。 11.外生殖器 根據(jù)病情需要做相應(yīng)檢查。 (1)男性:陰毛分布,有無發(fā)育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物,包皮,睪丸,附睪,精索,精索靜脈曲張,鞘膜積液。 (2)女性:必要時請婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護人員陪同。 12.脊柱及四肢 (1) 脊柱:有無畸形 、壓痛、叩擊痛,活動度 。 (2)四肢:有無畸形 、杵狀指(趾)、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強,關(guān)節(jié)(紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直)。 13.神經(jīng)系統(tǒng) (1)生理反射:角膜反射,腹壁反射,提睪反射 ,肱二頭肌反射 ,肱三頭肌反射,膝腱反射,跟腱反射。 (2)病理反射 :巴彬斯基(Babinski)征等。 (3)腦膜刺激征:頸項強直,布魯辛斯基(Brudzinski)征,克尼格(Kernig)征。 (4)必要時做運動、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。 14.?魄闆r 記錄專科疾病的特殊情況,如外科情況、眼科情況 、婦科情況等(參見各?撇v書寫要點)。 (三)實驗室及器械檢查 記錄與診斷有關(guān)的實驗室及器械檢查結(jié)果。如系入院前所做的檢查,應(yīng)注明檢查地點及日期。 (四)摘 要 將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合,重點突出陽性發(fā)現(xiàn),以提示診斷的根據(jù)。 (五)初步診斷 寫在病歷最后的右半側(cè)。按疾病的主次列出,與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外,還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。 (六)入院診斷 入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后72小時內(nèi)作出。用紅墨水筆書寫在病歷最后的左半側(cè)(與初步診斷同高處),標出診斷確定日期并簽名。 (七)記錄審閱者簽名 簽名應(yīng)寫在病歷最后的右下方。簽名上方劃一條斜線,以便上級醫(yī)師審閱、修改后簽名。 特別說明:由于各方面情況的不斷調(diào)整與變化,醫(yī)學(xué)全在線所提供的所有考試信息僅供參考,敬請考生以權(quán)威部門公布的正式信息為準。 |
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文章錄入:凌云 責任編輯:凌云 | |||||
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