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病歷書寫規(guī)范-手術(shù)記錄的書寫要求 | |||||
文章來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時間:2007-3-5 23:59:31 技能論壇 | |||||
手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師或第一助手書寫于“手術(shù)記錄單”,上級醫(yī)師審簽。在手術(shù)后24小時內(nèi)完成(危重病人及時完成)。其內(nèi)容包括: 。1)手術(shù)日期及時間。 。2)手術(shù)前診斷。 。3)手術(shù)名稱。 。4)手術(shù)后診斷。 。5)參加手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員。 (6)麻醉方法和麻醉人員。 (7)麻醉前用藥及術(shù)中用藥。 。8)手術(shù)過程。如病人體位、皮膚消毒及鋪巾方法,手術(shù)切口、顯露方法,探查過程和發(fā)現(xiàn),決定繼續(xù)手術(shù)的依據(jù),手術(shù)的主要步驟,所用縫線的種類和號數(shù),縫合方式,引流材料及其放置位置和數(shù)目,吸出物或取出物名稱、性質(zhì)和數(shù)量,曾送何種標(biāo)本檢驗(yàn)、培養(yǎng)或病理檢查,術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時病人的情況和麻醉效果,出血量及輸血量,輸液內(nèi)容及數(shù)量等。 醫(yī) 學(xué) 全 在 線 m.52667788.cn 醫(yī) 學(xué) 全 在 線 m.52667788.cn 。9)術(shù)中如遇意外,應(yīng)詳細(xì)記錄其搶救措施及過程。 更多信息請?jiān)L問醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站考研頻道 |
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文章錄入:凌云 責(zé)任編輯:凌云 | |||||
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