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  門診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)           ★★★ 【字體:
病歷書寫規(guī)范-門診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
文章來(lái)源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時(shí)間:2007-3-6 0:34:26 技能論壇
病歷書寫規(guī)范
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p

項(xiàng)目

要 求

標(biāo)準(zhǔn)分

扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)

主訴

完整:癥狀+(部位)+時(shí)間

簡(jiǎn)潔、明了,不超過(guò)20字

(可不單獨(dú)列項(xiàng),但病史中須含主訴內(nèi)容)

1

無(wú)主訴扣1分,不完整扣0.5分不合要求扣0.5分

病史

主要病癥的演變

相應(yīng)的鑒別資料

2

無(wú)病史扣2分,不完整扣2分

體檢

主要陽(yáng)性體征

必要的陰性體征

2

無(wú)體檢扣2分,不完整扣1分

診斷

寫出初步診斷

1

無(wú)診斷扣1分

處理

合理、及時(shí)、正確

2

無(wú)處理扣2分,不合理、不及時(shí)、不正確各扣1分

簽名

簽全名

1

未簽名扣1分,無(wú)法辨認(rèn)扣0.5分

①注明就診日期,急診記至?xí)r、分

②會(huì)診雙方均有高年資醫(yī)師簽名③有各種檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單

④轉(zhuǎn)診病人有病情摘要及轉(zhuǎn)院理由

⑤門診手術(shù)要有記錄

⑥書寫整潔、語(yǔ)句通順

⑦封面有項(xiàng)必填

1

應(yīng)有而缺的,每項(xiàng)扣0.1分

l注:本標(biāo)準(zhǔn)以檢查初診門診病歷為宜。更多信息請(qǐng)?jiān)L問(wèn)醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站考研頻道
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文章錄入:凌云    責(zé)任編輯:凌云 
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