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病歷書寫規(guī)范-出院記錄的書寫要求 | |||||
文章來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時間:2007-3-6 0:01:57 技能論壇 | |||||
出院記錄是病人住院診治過程的小結(jié),是隨診(或隨訪)時重要的參考資料,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,上級醫(yī)師審簽。出院記錄書寫在“出院記錄”專頁上,一式兩份,一份與病歷一起留存歸檔,另一份附在門診病歷上。 出院記錄內(nèi)容包括: 。1)一般項(xiàng)目:姓名、性別、年齡。入院科別、出院科別、床號、門診號、住院號、入院時間、出院時間、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷等。 。2)住院治療經(jīng)過:入院時主要病史、陽性體征、實(shí)驗(yàn)室檢查陽性結(jié)果、住院期間的病情變化、診治措施(包括手術(shù)方式、藥物用量、用法)及療效等。 醫(yī).學(xué).全.在.線 m.52667788.cn 。4)出院時醫(yī)囑:包括休息時間、飲食、治療(藥物劑量、療程及其他)、勞動力鑒定、復(fù)診時間及要求等。 (5)記錄日期、記錄者簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫時須經(jīng)上級醫(yī)師審簽(交病人保存的一份,上級醫(yī)師簽字用藍(lán)筆)。 更多信息請?jiān)L問醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站考研頻道 |
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文章錄入:凌云 責(zé)任編輯:凌云 | |||||
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