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  護(hù)理記錄單的書寫要求           ★★★ 【字體:
病歷書寫規(guī)范-護(hù)理記錄單的書寫要求
文章來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時(shí)間:2007-3-6 0:15:39 技能論壇

1.書寫者

護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士書寫,另立專頁(yè)。

2.護(hù)理記錄內(nèi)容

(1)病人及家屬對(duì)護(hù)理的需求(包括生物、心理、社會(huì)等方面的健康需求)。

(2)護(hù)理措施的主要理論依據(jù)。

(3)病程中出現(xiàn)的新的護(hù)理問題(須反映家庭、社會(huì)、環(huán)境對(duì)病人身心健康的影響)和修訂護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)。

(4)值班護(hù)士在觀察病情和執(zhí)行護(hù)理措施中需要交待有關(guān)內(nèi)容。

(5)護(hù)理措施實(shí)施后,醫(yī)師、病人、家屬對(duì)護(hù)理效果的反饋。

(6)其他各項(xiàng)記錄,如交班小結(jié)、接班記錄、轉(zhuǎn)科小結(jié)、接收記錄和死亡記錄等。

(7)護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)、總責(zé)任護(hù)士查房時(shí)對(duì)病情和護(hù)理問題或護(hù)理診斷的分析、以及護(hù)理措施意見,應(yīng)詳細(xì)記錄,記錄時(shí)應(yīng)寫明查房者的職務(wù)及全名。 醫(yī)學(xué)全在線 m.52667788.cn

3.記錄次數(shù)

一般病人每周記錄1~2次,但護(hù)理問題或護(hù)理診斷發(fā)生變化應(yīng)隨時(shí)記錄,危重病人應(yīng)連續(xù)記錄。

更多信息請(qǐng)?jiān)L問醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站考研頻道
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文章錄入:凌云    責(zé)任編輯:凌云 
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