第二十七節(jié) 口腔科門診記錄

門診記錄（一）

姓名 王成偉 性別 男 年齡 25    　　　　　　　　　　　　　　　　門診號(hào) 911019

初診記錄

1991-10-19  右下頜部無痛性隆起已8月余。

患者于今年2月初經(jīng)旁人無意中發(fā)現(xiàn)右下頜腫大，無痛，未引起重視，也未作任何治療。以后繼續(xù)腫大，引起面頜部明顯畸形。8月間去本市某區(qū)醫(yī)院就診，經(jīng)X線攝片檢查診斷為右下頜骨多房性良性腫瘤，建議手術(shù)治療，故轉(zhuǎn)來本院。

體檢  兩側(cè)面頜部明顯不對(duì)稱，右側(cè)下頜體及角部骨質(zhì)明顯膨隆，膚色正常，頜骨腫塊質(zhì)硬、無壓痛及乒乓球樣感覺。口內(nèi)可見腫塊，頰側(cè)高876|咬合平面，舌側(cè)牙槽部也隆起。8765|松動(dòng)度Ⅱ～Ⅲ°，牙無移位及叩擊痛，下唇無麻木感覺，缺牙。除兩側(cè)舌根部葉狀乳頭稍充血外，余無異常。參閱外院X線檢查報(bào)告，攝片至今已經(jīng)2月，建議重拍下頜骨全景片。

處理	診斷
1.Vit B610mg 3/d	1.下頜骨多房性良性腫瘤，性質(zhì)待查。
2.注意口腔衛(wèi)生	2.缺牙
3.下頜骨X線攝片檢查	3.舌葉狀乳頭炎，雙側(cè)。
	趙  正

復(fù)診記錄

1991-10-25  經(jīng)下頜骨X線攝片檢查顯示右下頜骨體及升支有2.5×6.5cm密度減低，呈分隔多囊狀稀疏區(qū)，邊緣向外膨脹，骨皮質(zhì)變薄，腫瘤區(qū)牙根吸收。根據(jù)病史與頜骨骨質(zhì)破壞情況，應(yīng)考慮為造釉細(xì)胞瘤或頜骨多房性良性腫瘤。建議手術(shù)治療，登記住院。

趙  正

1991-10-25  癥狀如前。自訴無明顯改變。解釋手術(shù)與病情有關(guān)問題，囑與住院處聯(lián)系，以便住院手術(shù)。

趙  正

出院小結(jié)

1991-12-18  王成偉25歲男性工人，因右下頜骨體部無痛性腫塊9月余，于11月25日入院。檢查：右下頜骨體及角部骨質(zhì)膨大，X線顯示骨質(zhì)破壞及多囊性陰影，骨皮質(zhì)變薄，腫瘤區(qū)牙根吸收。初步診斷為下頜骨造釉細(xì)胞瘤。入院后于12月2日在中麻下行右下頜骨截除，立即自體髂骨植骨術(shù)。手術(shù)經(jīng)過順利，創(chuàng)口I期愈合。下頜外形滿意。術(shù)后病理診斷為下頜骨纖維瘤，粘液性變。今日出院，共住院24天。

醫(yī)囑

1.出院后軟食 2～3周。

2.半年后門診復(fù)查、決定拆除下頜骨緣固定鈦鋼板。

王永成/范群

復(fù)診記錄

1992-6-15  患者因右下頜骨纖維瘤粘液性變，于去年12月2日行右側(cè)下頜骨截除、自體髂骨游離植骨術(shù)，同年12月18日出院迄今已6月。檢查植骨外形滿意，攝右下頜骨X線片檢查。

齊  毅

1992-6-19  右下頜骨X線片顯示植骨愈合良好，已囑安裝托牙，恢復(fù)右側(cè)咀嚼功能。

齊  毅

門診記錄（二）

姓名 高光榮 性別 男 年齡 67  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　門診號(hào) 910710

初診記錄

1991-7-10  口腔手術(shù)后左面部疼痛和麻木感已九月余。

去年11月25日患者經(jīng)當(dāng)?shù)貐^(qū)醫(yī)院診斷為左側(cè)牙源性上頜竇炎，在全麻下行病牙拔除、上頜竇根治術(shù)，出院后二周，術(shù)區(qū)牙槽部出現(xiàn)口腔上頜竇瘺，繼而有左面部疼痛和皮膚麻木感。經(jīng)該院消炎藥物治療，疼痛時(shí)輕時(shí)重，瘺管持續(xù)不愈，時(shí)有分泌物向口內(nèi)溢出。

體檢  左側(cè)面部無明顯畸形或腫脹，皮膚感覺稍遲鈍，觸覺、痛覺存在，張口度不受限，左上頜竇區(qū)壓痛明顯�？趦�(nèi)粘膜正常，右側(cè)術(shù)區(qū)牙缺失，牙槽嵴明顯萎縮，頰溝處可見一長(zhǎng)條形瘺口，約為2.5×0.5cm，內(nèi)有淺黃色分泌物溢出，但無膿血及惡臭，瘺口未見肉芽組織，余無特殊。

出院小結(jié)

1991-10-10  去年7月下旬患者因左側(cè)牙源性上頜竇炎在當(dāng)?shù)貐^(qū)醫(yī)院手術(shù)治療后遺留口腔上頜竇瘺，該院治療未效，于今年8月12日入我院手術(shù)治療。體檢：雙耳減退，面頰部、左上頜竇區(qū)壓痛明顯，眶下區(qū)輕度麻木感，牙缺失，牙槽嵴明顯萎縮，處頰溝有2.5×0.5cm長(zhǎng)條形瘺口，內(nèi)有淡黃色分泌物溢出。瘺口組織病理檢查2次未見瘤細(xì)胞。X線胸片見右上肺結(jié)核灶。頭顱CT顯示左上頜竇后壁缺如，翼腭窩內(nèi)有新生物占位病變。心電圖示竇性心律伴多發(fā)房早，完全性右束支及左前分支傳導(dǎo)阻滯。入院后經(jīng)確診，于9月8日在全麻下行上頜骨次全截除、翼腭窩腫瘤摘除、創(chuàng)面游離植皮。手術(shù)經(jīng)過順利。術(shù)后病理檢查確診為左上頜竇及翼腭侵襲性纖維瘤樣病變。今日出院，共住院59天。

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