第二十六節(jié) 耳鼻咽喉科門診記錄

門診記錄（一）

姓名 趙志堅 性別 男 年齡 39  門診號920615

初診記錄

1992-2-9  兩鼻流膿涕伴鼻塞已10余年。

患者自1982年起反復(fù)感冒后兩鼻流膿涕，伴鼻塞、嗅覺減，逐漸加重。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后行鼻息肉摘除術(shù)2次及上頜竇根治術(shù)一次，術(shù)后病情雖有好轉(zhuǎn)，但近2年來上述癥狀加重，兩側(cè)持續(xù)鼻塞，膿涕多，而來我院診治。

1987年以來有右耳反復(fù)間歇流膿史。

體檢  外鼻無畸形，兩鼻前庭無紅腫，鼻中隔無偏曲，左側(cè)鼻腔充滿灰白色半透明新生物，觸之軟，周圍有粘膿性分泌物附著，鼻中、下甲及鼻道均未能窺清。右鼻粘膜充血，下鼻甲腫脹，收斂良好，中鼻道及嗅溝增有少量膿性分泌物。各鼻竇區(qū)無紅腫及壓痛。

右外耳道無紅腫，未見分泌物。鼓膜緊張部大穿孔，中耳腔粘膜充血，有少量膿性分泌物。左耳未見明顯異常。

音叉試驗

出院小結(jié)

1992-2-21  患者因雙鼻持續(xù)流膿涕伴鼻塞10余年，外院曾行鼻息肉摘除及上頜竇根治術(shù)無效而于2月11日入院。查出錯左鼻腔有一灰白色腫物，光滑、柔軟、活動、無出血，右鼻腔粘膜暗紅色、下鼻甲腫脹，經(jīng)收斂后可縮小，中鼻道、嗅溝均可見膿性分泌物。間接鼻咽鏡見左后鼻孔有一息肉樣新生物，右耳鼓膜緊張部大穿孔，有少量膿性分泌物。2月13日在局麻下行左鼻息肉摘除術(shù)及篩竇刮除術(shù)，手術(shù)順利，觀察一周，體溫正常，鼻通氣好，左鼻無繼發(fā)性出血及息肉組織殘留，中鼻道、嗅溝無膿。 一般情況好，左鼻腔新生物病理檢查報告為鼻息肉，纖維型。腸鉤蟲病及蛔蟲病經(jīng)丙苯咪唑治療后糞檢已無蟲卵。今日出院，共住院10天。

出院診斷醫(yī) 學(xué) 全 在線 m.52667788.cn

1.篩竇上頜竇炎，慢性，雙側(cè)

2.鼻息肉，左

3.單純性化膿性中耳炎，慢性，右

4.腸鉤蟲病

5.腸蛔蟲病

出院囑咐

1.1%呋喃西林麻黃堿生理鹽水10ml滴鼻，3/d

2.硼酸酒精10ml滴右耳，3/d

3.阿司咪唑（息斯敏）10mg，1/d

4.謹(jǐn)防感冒。

5.休息1周后門診隨訪，作雙上頜竇穿刺檢查。

6.右耳待流膿停止后3月，考慮修補鼓膜穿孔。

鐘又嵐/朱紅

復(fù)診記錄

1992-2-28  左鼻息肉摘除術(shù)及篩竇刮除術(shù)后已半月，現(xiàn)今左鼻道通氣暢，鼻涕減少。右鼻仍有鼻塞，經(jīng)藥物治療后膿涕較前減少，嗅覺較前恢復(fù)。

體檢  左鼻腔粘膜輕度充血，下鼻甲輕度腫脹，收斂良好。中鼻道及嗅溝未見膿性分泌物，右鼻中下鼻甲輕度腫脹，中鼻道和嗅溝仍可見膿性分泌物存留。

兩側(cè)上頜竇穿刺檢查強結(jié)果  左（+）右（++）均不溶于沖洗液。

右鼓膜緊張部大穿孔，中耳粘膜充血減輕，分泌物少。

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