1992-6-10  患者右上氣管肺癌，鱗型，Ⅱ期，在本院行右上肺葉切除術(shù)后3月余。

出院后一直在家休養(yǎng)，體力逐步恢復(fù)，呼吸平穩(wěn)，無(wú)咳嗽、咯痰，有時(shí)右胸部切口有麻木感。術(shù)后共化療12次（50%葡萄糖液500ml+環(huán)磷酰胺400mg+5-Fu500mg，1/周），白細(xì)胞計(jì)數(shù)在4.2～5.3×10⁹/L。

體檢  體溫37℃，脈搏84/min，呼吸20/min，血壓15/10kPa，一般情況正常，表淺淋巴結(jié)不腫大。右胸手術(shù)切口愈合好、平整。右上胸呼吸音偏低，兩側(cè)呼吸音清，無(wú)羅音。心律齊，余無(wú)異常。

檢驗(yàn)  白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10⁹/L。

X線胸片正側(cè)位顯示右側(cè)胸膜略增厚，余肺膨脹好，兩側(cè)無(wú)胸腔積液。

處理

1.按原方案繼續(xù)化療。

2.茜草雙酯0.2g 3/日

吳申常

門診記錄

姓名 韓知音 性別 女 年齡 48      門診號(hào)910815

初診記錄

1991-8-15  咳嗽、痰血2月余。

患者自今年6月開(kāi)始咳嗽，痰量不多，白色泡沫狀，間斷地發(fā)現(xiàn)痰中帶有鮮紅色血絲。無(wú)胸痛，無(wú)發(fā)熱。曾服止咳糖漿、麥迪霉素等藥，癥狀未減輕。于8月2日在地段醫(yī)院胸透發(fā)現(xiàn)“左上肺塊影”。

吸煙史30年，每日20支。無(wú)腫瘤家族史。

體檢  一般情況佳，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，全身關(guān)節(jié)無(wú)腫大，有輕度杵狀指、趾。頸靜脈不怒張，氣管居中。兩肺呼吸音正常，未聞及干、濕性羅音。心律齊，無(wú)雜音。腹部檢查未見(jiàn)異常。

處理

1.胸部平片，正側(cè)位

2.痰找癌細(xì)胞×3天

3.纖維支氣管鏡檢查

初步診斷

支氣管肺癌，左上？

吳申常/余立華

急診記錄

姓名 楊泰山 性別 男 年齡 26     門診號(hào) 910813

1991-8-13  10:30 從2米高處跌落墮地已半小時(shí)，右胸痛。

患者今晨在維修房屋時(shí)，不慎從2m高處木架上跌落墜地。右胸著地，并撞擊在一木板上，當(dāng)時(shí)右胸劇痛，呼吸困難。無(wú)昏迷，無(wú)嘔吐，即被同伴送來(lái)本院急診。

體檢  神清，面色蒼白，脈搏104/min，呼吸36/min，急促，血壓12/9.3kPa(90/70mmHg)。頭部、面部無(wú)擦傷，無(wú)血腫。氣管輕度左移。右胸壁外側(cè)皮膚擦傷約10×8cm2，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)略減弱，無(wú)明顯反常呼吸運(yùn)動(dòng)。頸、胸部皮下未觸及捻發(fā)音。右腑前線第6~7肋骨處壓痛明顯，并觸及骨摩擦音，間接壓痛陽(yáng)性。叩診右下胸呈實(shí)者，右肺呼吸音偏低，未聞及羅音，左肺呼吸音正常。心律劑，無(wú)雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝、脾區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱、四肢無(wú)壓痛，活動(dòng)自如。醫(yī) 學(xué) 全在線 m.52667788.cn

檢驗(yàn)  1.血像Hb105g/L,WBC6.4×10⁹/L,N76%,L24%。

   2.尿常規(guī)  正常。

   3.胸片右第6、7肋骨骨折，右側(cè)胸腔積液達(dá)第6肋間。

處理

1.右胸腔閉式引流

2.配血600ml，即

3.5%GS（葡萄糖液）500ml+Vit C1.0 VD stat

4.706代血漿500mlBD stat

5.入院

初步診斷

1.胸部閉合傷，右

2.肋骨骨折，右第6、7肋

3.血胸，右

吳申常/江少珊

（徐志飛）

臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫示范

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