病案首頁內(nèi)容及填寫要求

第三十一節(jié) 病案首頁

一、病案首頁內(nèi)容及填寫要求

1.病案首頁是統(tǒng)計(jì)醫(yī)療工作質(zhì)量的重要資料。于患者出院、轉(zhuǎn)院治療、自動(dòng)出院或死亡后，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師認(rèn)真填寫，經(jīng)住院醫(yī)師與主治醫(yī)師（必要時(shí)主任醫(yī)師）復(fù)閱署名，再由護(hù)士長或辦公室護(hù)士將全部病案整理完善后，送病案室保存。收費(fèi)患者的病案須先送至?xí)��?jì)室結(jié)帳，結(jié)帳后由護(hù)士長或辦公室護(hù)士索回病案，交醫(yī)師填妥病案首頁，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審簽后，再次整理完善后，送病案室保管。同時(shí)，醫(yī)師應(yīng)將患者住院過程中的診治概況，以后的隨訪要求、住院號(hào)、X線號(hào)及心電圖號(hào)等有關(guān)資料寫“出院小結(jié)”記錄于該患者的門診記錄中，以便門診繼續(xù)觀察。死亡病例免錄。（住院號(hào)、X線號(hào)、心電圖號(hào)、病理號(hào)、超聲號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)、收費(fèi)等已記病案首頁頂欄）。

2.病案首頁的雙線以上部分，應(yīng)由住院處人員于患者入院時(shí)填妥；其余部分由病區(qū)住院醫(yī)師填寫，填寫方法及注意點(diǎn)如下：

（1）第一部分包括姓名、性別、出生年、月、日，實(shí)足年齡（嬰兒月齡）、籍貫（省市）、職業(yè)（具體工種）、出生地（省、市、縣）、民族、國籍、身份證號(hào)，工作單位及地址、電話號(hào)、郵編，戶口地址、電話號(hào)及郵編，聯(lián)系人姓名、關(guān)系、地址、電話號(hào)，第幾次入院，入院途徑（門診、急診、轉(zhuǎn)院須注明原院名稱），入院時(shí)情況（危、急、一般）。如經(jīng)治醫(yī)師發(fā)現(xiàn)所填某項(xiàng)不合要求，應(yīng)及時(shí)更正。

（2）住院日數(shù)  入院、出院合計(jì)為1天。

（3）診斷  門診（包括急診）診斷以住院證所寫診斷為依據(jù)，入院診斷指住院后主治醫(yī)師初次巡診所定診斷，出院診斷指在住院期間醫(yī)師確定的最后診斷，須包括所發(fā)現(xiàn)的各種主要、次要傷病診斷。

（4）確診日期  指入院后主要疾病確診的年月日。

（5）并發(fā)癥  指傷病、手術(shù)、麻醉等所引起的疾病，注明發(fā)現(xiàn)年月日。

（6）院內(nèi)感染  指在住院期間所獲感染，寫明感染部位及名稱種類與發(fā)現(xiàn)日期，不包括在院外感染而入院后發(fā)生的疾病。醫(yī).學(xué).全.在.線m.52667788.cn

（7）出院時(shí)情況  根據(jù)治療結(jié)果判定治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他。未愈指治療后無變化或惡化，死亡指病人已住院后死亡（不論住院手續(xù)已否辦好）。其他包括未予治療、待今后治療、正常分娩、住院檢查及其他原因而出院者。

（8）ICD-9編碼  每一診斷包括主要、次要、并發(fā)癥、院內(nèi)感染均須按照國際診斷編碼第9版的規(guī)定方式編碼，由病室專職人員填寫。

（9）損傷、中毒外因  指損傷、死亡、中毒的原因，如意外觸電、房屋起火，翻車、撞車、藥物誤服、服毒自殺、匕首刺傷、劈柴誤擊、車門夾傷等，不宜籠統(tǒng)寫為車禍、外傷等。

（10）手術(shù)  寫明手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)師（主要）姓名、麻醉方法、切口/愈口等級(jí)、手術(shù)等級(jí)（各專業(yè)自定）、手術(shù)操作編碼（指ICD系統(tǒng)所定，由病案室專職人員填寫�，F(xiàn)因缺書，此碼暫缺。）

（11）病理診斷  指各種組織活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，記明報(bào)告日期及填明診斷編碼。

（12）搶救次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)  危重患者經(jīng)連續(xù)搶救后病情緩解，按一次搶救成功計(jì)算。經(jīng)搶救后病情穩(wěn)定≥24小時(shí)再出現(xiàn)急危而進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)。如經(jīng)數(shù)次搶救，末次搶救無效死亡，則前數(shù)次搶救按成功計(jì)，末次作為失敗。慢性消耗性疾病的臨終前救護(hù)不按搶救計(jì)算。每次搶救除病程記錄外，應(yīng)有特別搶救記錄，記明搶救開始時(shí)間及經(jīng)過。

（13）根本死因  指直接致死的一系列病變的那個(gè)疾病或外傷，或致命的損傷事故或暴力情況，如肺氣腫、損傷、中毒的外部原因：騎自行車與汽車相撞、服毒自殺等。

（14）過敏藥物  凡現(xiàn)在或過去證明有過過敏反應(yīng)的藥物，均應(yīng)寫明名稱，須用紅筆注明。

（15）傳染病應(yīng)填寫傳染病報(bào)告卡（畫鉤），交保健室。本市的惡性腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，均應(yīng)填寫腫瘤報(bào)告卡（畫鉤），登記后交病案室。

（16）診斷對(duì)照  ①符合，指先后兩次診斷相同或基本相同，例如入院診斷為原發(fā)性肝癌，出院診斷為繼發(fā)性肝癌；術(shù)前診斷為肝良性腫瘤，術(shù)后診斷為肝海綿狀血管瘤；臨床診斷為慢性活動(dòng)性肝炎，病理診斷為肝炎后肝硬化。②未定，兩次診斷中至少一次未確定。

（17）病歷質(zhì)量評(píng)定  由醫(yī)院指定專家負(fù)責(zé)審定，根據(jù)三級(jí)醫(yī)院評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

（18）病案可作教學(xué)、科研、其他用途者，由病案室制作特別索引，須隨訪者應(yīng)注明隨訪期。

（19）各級(jí)醫(yī)師應(yīng)由各人分別親自用正楷簽署全名。

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