病歷示范病案書寫規(guī)范整形外科病歷

第二十四節(jié) 整形外科病歷

一、整形外科病因歷書寫要求

（一）病史  同普通外科病歷，但應(yīng)注意詢問下列各項(xiàng)：

1.新鮮創(chuàng)傷  受傷原因、時(shí)間，急救處理及治療經(jīng)過等。

2.后天畸形  依其原因可分為：①燒傷后畸形：燒傷原因、日期、深度、面積、部位、早期治療，Ⅲ度燒傷植皮時(shí)間，創(chuàng)面與供皮區(qū)愈合情況，出院時(shí)功能恢復(fù)程度。②創(chuàng)傷后畸形：負(fù)傷原因，早期處理經(jīng)過，有無感染，創(chuàng)口愈合時(shí)間及愈合情況。③感染后畸形：感染原因、時(shí)間、治療經(jīng)過及愈合情況。④腫瘤：發(fā)病年齡，職業(yè)，發(fā)病時(shí)間及經(jīng)過。

3.先天畸形  家族中有無類似畸形，母親在懷孕期及圍產(chǎn)期有無異常情況，如風(fēng)疹等病毒性感染。

4.局部病變對(duì)功能與外貌要求恢復(fù)到何種程度。

5.以往若施行過手術(shù)，應(yīng)詢問手術(shù)前病變，手術(shù)次數(shù)、時(shí)間、經(jīng)過、麻醉，手術(shù)后創(chuàng)面愈合及效果（包括有無并發(fā)癥）。

6.詢問患者對(duì)功能、外貌要求恢復(fù)到何種程度。

（二）體格檢查  除與普通外科檢查相同外，應(yīng)特別注意下列各項(xiàng)：

1.一般檢查  ①注意全身皮膚的質(zhì)與量：質(zhì)的方面如皮膚色澤、毛發(fā)分布、皮下組織多寡、有無皮膚病等，量的方面發(fā)健康皮膚的面積大小等。②注意全身各處疤痕的分布、面積大小，有無增生與形成疤痕疙瘩傾向，以及可供利用的供皮區(qū)等。③先天性畸形，應(yīng)特別注意有無內(nèi)臟及其他部位畸形。

2.局部檢查  ①局部畸形的范圍與其性質(zhì)（如組織移位、增生或缺損等）。②局部病變對(duì)周圍組織功能與形態(tài)的影響。各種運(yùn)動(dòng)姿態(tài)下詳細(xì)檢查（包括尺量、測(cè)量角度、兩側(cè)對(duì)比等）關(guān)節(jié) 、肌肉、神經(jīng)功能障礙程度。③有無感染病灶。

局部情況宜繪圖說明，如有條件應(yīng)照相。

（三）檢驗(yàn)和其他檢查  除常規(guī)檢查及測(cè)定出血、血凝時(shí)間外，凡須在全身麻醉下進(jìn)行時(shí)間手術(shù)者，廣泛肉芽創(chuàng)面的皮膚移植患者，年老體弱需行較大手術(shù)者，以及長期住院曾施行多次手術(shù)者，均應(yīng)查肝、腎功能。必要時(shí)作心電圖、肌電圖、X線等圖檢查。

（四）記錄要求

1.病歷記錄、病程記錄及手術(shù)記錄同普通外科常規(guī)。但手術(shù)記錄中，除包括簡(jiǎn)述病史與本次手術(shù)目的，并附簡(jiǎn)圖說明外，尚須注明各項(xiàng)測(cè)量的數(shù)據(jù)，例如病變的大小與深度，病變切除或疤痕松解后的創(chuàng)面大小及肢體活動(dòng)程度，切取皮片的部位、面積與厚度。任意皮瓣之瓣長、蒂寬方向、轉(zhuǎn)移的角度及血運(yùn)情況。吻合血管的游高皮瓣血管蒂長度、口徑、血管吻合方法等。

2.手術(shù)前、分期手術(shù)過程中及手術(shù)后局部情況，應(yīng)繪簡(jiǎn)圖和照相。照相的體位，必須能完全表達(dá)畸形的主要部位與功能活動(dòng)時(shí)的障礙。每次照相的體位、角度應(yīng)相同，以便治療前后對(duì)比。

3.病程記錄應(yīng)包括：肢體固定的方法與時(shí)間、供皮區(qū)愈合天數(shù)及有無感染，植皮存活率[（存活面積/植皮面積）×100]、開始功能鍛煉時(shí)間、理療體療情況，出院時(shí)功能恢復(fù)及疤痕改變情況。

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