病歷示范病案書寫規(guī)范整形外科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：無羞明、流淚、紅眼、流膿涕、耳痛、耳流膿、咽痛、牙痛病史。

  呼吸系：無咳嗽、氣喘、胸痛、咯痰、咯血、午后潮熱等病史。

  循環(huán)系：無心慌、氣短、浮腫、發(fā)紺、胸痛等癥狀。

  消化系：無反酸、喛氣、腹痛、便血、黃疸、嘔血等病史。

  血液系：無瘀斑、紫癜。1990年因牙齦出血，發(fā)現(xiàn)血小板減少，78×10⁹/L，迄今未再出血，亦未復查。

  泌尿生殖系：無腰痛、少尿、血尿、尿頻、尿急等癥。15歲時患過“急性腎炎”，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后痊愈。

  運動系：無關(guān)節(jié)紅腫、脫位、運動障礙史。

  神經(jīng)精神系：無頭痛、頭暈、失眠、昏迷、驚厥、癱瘓、感覺障礙及精神異常史。

  外傷及手術(shù)史：無。

  中毒及過敏史：1989年11月發(fā)現(xiàn)青霉素皮膚試驗陽性，未有其他藥物及食物過敏或中毒史。

個人史  生于上海，1979年中學畢業(yè)后進工廠，無血吸蟲疫水接觸史，無食生魚、生蟹史、無煙酒嗜好，營養(yǎng)及飲食條件尚可，28歲結(jié)婚，婚后育一子，現(xiàn)已7月余，正處哺乳期。無流產(chǎn)史。月經(jīng)15（3~4/28~30）。丈夫鉗工，身體健康。

家庭史  父親于1989年因患胃癌病故。母已退休，有慢性支氣管炎史。

體格檢查

一般狀況  體溫36.4℃，脈搏84/min，呼吸20/min，血壓14.7/10.7kPa(110/80mmHg)，體重52kg，發(fā)育正�？�，營養(yǎng)中等，神志清楚，表情自然，體位自如，語言清晰，應(yīng)答切題，體檢合作。

皮膚  色澤正常，溫濕度適宜，富有彈性，無黃染，水腫、皮疹、出血點、血管蛛、潰瘍、疤痕（頸部疤痕詳見專科情況）及皮下結(jié)節(jié) 。

淋巴結(jié)  周身表淺淋巴結(jié)無腫大及壓痛。

頭部

  頭顱：大小形態(tài)正常，無紅腫及異常運動，毛發(fā)濃黑、有光澤、分布均勻，無頭癬、瘡癤及疤
        痕。

  眼部：兩眼裂等大，上瞼無下垂，眼瞼無閉合不全及浮腫。眼球運動靈活，無斜視、突
  出、凹陷及震顫。球結(jié)膜透明、濕潤，無充血、水腫、顆粒及疤痕。鞏膜無黃   
  染。角膜光滑、透明，未見新生血管、潰瘍及斑翳。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反
  應(yīng)、調(diào)節(jié)反射正常。雙眼近視，戴鏡。

  耳部：耳廓無畸形。外耳道無炎癥、出血、溢膿及分泌物。耳屏、乳突無壓痛。兩耳聽力
  良好。

  鼻部：無畸形。未見鼻翼扇動，鼻道通暢，無分泌物。鼻中隔無偏曲。鼻竇區(qū)無壓痛。

  口腔：唇色紅潤，無皰疹、糜爛及畸形。齒潔白整齊，無齲病，牙齦無出血。舌質(zhì)紅，苔
薄白潤潔，舌運動自如，無歪斜、震顫及形態(tài)異常�？谇徽衬ふ�常，未見出血斑及
色素沉著。咽無充血、水腫，扁桃體無腫大，咽反射正常，軟腭運動無異常。腮腺
無腫大、壓痛，腮腺管開口無紅腫。呼吸無明顯臭味。

頸部 詳見整形外科情況

胸部  胸廓形態(tài)正常，兩側(cè)對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90°，胸壁無擴張血管，
           無破潰或疤痕，無腫塊及壓痛。雙乳對稱，乳頭形態(tài)正常，各象限未觸及包塊，乳
           頭有乳汁分泌。

  肺臟  視診：呼吸均勻，節(jié)律整齊，深度一致，呼吸運動自如，兩側(cè)對稱，呈胸、腹式呼
吸。

      觸診：胸部無壓痛，語音震顫對稱，無皮下捻發(fā)感及胸膜摩擦感。

      叩診：兩肺反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度為4cm。

      聽診：呼吸音及語音傳導雙側(cè)對稱，無增強及減低現(xiàn)象。未聞及羅音、摩擦音及捻
       發(fā)音。

  心臟  視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯。

      觸診：心尖搏動在左側(cè)第五肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強，無抬舉性沖動、震顫
       及摩擦感。

      叩診：心濁界正常，如右表鎖骨中線距前正中線10cm。     

      聽診：心率84/min，節(jié)律規(guī)整，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P₂＞A₂，無心包
       摩擦音。

腹部  視診：腹部平坦，呼吸運動正常，無腹壁靜脈曲張及里蠕動波。臍形態(tài)正常。腎區(qū)無
      飽滿、隆起。

    觸診：腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，波動感。肝、脾均未觸及，無壓痛。

    叩診：呈輕度鼓音，無移動性濁音及叩擊痛，肝濁音上界右第五肋間。脾濁音界無異
      常。

    聽診：腸鳴音3～5/min，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肛門  陰毛呈女性分布，會陰發(fā)育正常，大小陰唇無水腫、充血及白斑，陰道口無分泌物。尿道口無腫脹、發(fā)紅及壓痛。肛周無隆起及膿性分泌物，肛門無皮贅及前哨痔，無瘺管及皮疹。

脊柱及四肢  脊柱呈生理彎曲，無壓痛及叩擊痛，肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢對稱，運動有受限，各關(guān)節(jié)無紅腫、發(fā)熱及觸痛，肌肉豐滿，肌力正常。下肢無水腫及靜脈曲張，甲床無微血管搏動。股動脈及肱動脈無槍擊音，血管彈性無異常，動脈搏動良好，未見杵狀及匙狀指、趾、雙手背皮膚均有不同程度色素減退（燒傷后），但功能良好，對指握拳功能自如。醫(yī).學.全.在線m.52667788.cn

神經(jīng)系  四肢運動及感覺良好，二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，兩側(cè)對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

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