病歷示范病案書寫規(guī)范骨科病歷

第二十五節(jié) 骨科病歷

一、骨科（矯形外科）病歷書寫要求

骨科又稱矯形外科，其基本內容與普通外科病歷相同，但須特別注意下列各項：

（一）病史

1.起病  起病時日、緩急，有何誘因及其經過情況。

2.外傷史  受傷時間、原因、場所及詳細經過，特別注意受傷時姿式、位置、身體著地或受暴力方向，有無傷口。對交通事故，尚應了解何種車輛及其載重、車速及傷后救治經過。對戰(zhàn)傷應了解當時情況及致傷武器。

3.癥狀  如疼痛（包括起因、部位、程度、持續(xù)時間及影響因素等）、跛行、腫塊、畸形、關節(jié)僵硬（或攣縮）、無力和功能障礙、全身表現(xiàn)等。

4.過去史  應包括外傷史、結核病史及其他感染性疾病史，以及有無長期接受藥物治療（尤其是激素類藥物）史、藥物反應、過敏、出血傾向等。

5.個人史  如職業(yè)、經歷、勞力及工作情況等。

6.家族史  詢明家族史成員有無結核、腫瘤、血友病、痛風、先天性畸形及遺傳異常情況等病史。

（二）體格檢查

�？茩z查應注意下列各項：

1.視診  患肢所呈姿式、步態(tài)，有無跛行，是否扶拐等�；疾坑袩o皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素沉著、竇道、分泌物及其性質等。頭、頸、軀干、四肢是否對稱，脊柱生理彎度有何改變，肢體有無旋轉、成角，各關節(jié)有無屈曲、內收、外展、內翻、外翻等畸形。并注意有無腫塊及肌肉有無萎縮（或肥大）、震顫及肢體末端血運情況。

2.觸診  檢查壓痛部位、程度、范圍，患部有無異�；顒踊虍惓８杏X，如骨摩擦感、捻發(fā)感、肌腱彈跳等。（新鮮骨折不故意做此檢查），肌肉張力如何。有無腫塊，并注意其大小、硬度、移動度、波動感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點的標志是否正常。

3.叩診  有無縱軸叩擊痛（傳導痛）。

4.聽診  關節(jié)活動時有無異常響聲、骨傳導音異常。

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