病歷示范病案書寫規(guī)范腎移植病歷

第二次灌洗修剪：室溫28℃  灌洗液溫度2℃  壓力9.8kPa(1mH₂O)

    用量左   0ml       右 800ml

    時間左   0min  0s      右45min    0s     共計(jì)時間    0h    45min    0s

供腎熱缺血時間 10min30s      溫缺血 49min   15s    冷缺血 32h  40min  15s

    總?cè)毖獣r間 33h   50min   0s

配型情況：淋巴毒性試驗(yàn)3%

附記  腎上極動脈拼接，供血良好         記錄者  明知禮

 1991-6-9  術(shù)后病程記錄

今上午在持續(xù)硬膜外麻醉下行同種異體腎移植術(shù)。術(shù)程順利，麻醉滿意。病人于12:00安返病房。血壓16.0/10.6kPa(120/80mmHg)，一般情況良好。切口無滲血，其負(fù)壓引流管通暢，引出血色液體約20ml。目前尿量480～1000ml/h，按多尿期輸液方案順序補(bǔ)液。

多尿期輸液記錄表

*MG-3注射液（復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖注射液）每L含NaCl 1.75g,KCl 1.5g，乳酸鈉2.24g，葡萄糖100g。注：維持補(bǔ)液記錄表略

術(shù)后近期注意事項(xiàng)  ①注意血壓、脈搏變化，防止術(shù)后繼發(fā)性出血。②注意負(fù)壓球液量及色澤變化。③確保導(dǎo)尿管通暢，注意每小時尿量及比重變化。④術(shù)后前3天每日測定血清電解質(zhì)量，及時高速輸液方案。

荊江/梅賢華

1991-6-10

     術(shù)后第1天。病人血壓平穩(wěn)，體溫38℃。切口無滲血，負(fù)壓引流約80ml。24h內(nèi)靜脈補(bǔ)液14 200ml，尿量為13 500ml。導(dǎo)尿管通暢。今日給予口服硫唑嘌呤100mg，靜脈滴注甲基氫化潑尼松500mg。術(shù)后免疫抑制劑及有關(guān)藥物使用如附表2。病人已有虛恭，明日擬改進(jìn)半流食。

     荊江/梅腎華

同種異體腎移植術(shù)后治療方案舉例

（一）腎臟移植免疫抑制劑三聯(lián)用藥方案

注：1.CsA(Cyclosporin A環(huán)孢素A)MP（Methylprednisolone甲基氫化潑尼松，甲強(qiáng)的松
          龍）Aza(Azathioprine硫唑嘌呤)

  2.CsA術(shù)后第4日起口服量按8～10mg/kg•d）計(jì)算，并根據(jù)CsA全血濃度測定結(jié)果進(jìn)行
          必要的調(diào)整。

  3.CsA停藥前半個月，Aza改為2mg/kg•d）。

（二）急性排異沖擊治療方案

1．MP（甲基氫化潑尼松）500mg VD 3d

2．DEX（Dexamethasone地塞米松）60mg,30mg,30mg口服，順序治療3d

3．ALG（Antilymphocyte globulin抗淋巴細(xì)胞球蛋白）10mg/（kg•d）加生理鹽水500ml，VD4～6h，10天

4．CD₃/CO₄（OKT₃/OKT₄單克隆抗體）各10mg/d，加生理鹽水100mlVD或IV，1/2h注完，10天。

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