病案書寫規(guī)范老年病病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：1971年起因牙痛多次拔牙。近十余年來視力逐漸減退，門診診斷“雙側(cè)老年性白內(nèi)障”。聽力稍差，無耳道流膿史。

  呼吸系：見現(xiàn)病史及傳染病史。

  循環(huán)系：見現(xiàn)病史。

  消化系：無腹痛、腹瀉、嘔血、便血、黑便及黃疸史。

  血液系：無頭昏、衄血、牙齦出血、皮膚瘀點及瘀斑史。

  泌尿生殖系：1976年起排尿費力，尿流不暢，泌尿科診斷“前列腺良性增生”，曾在外院作流量圖檢查示“尿流曲線降低，時間延長�！睙o少尿、血尿及尿痛史。

  內(nèi)分泌系：無畏寒、怕熱、明顯消瘦、多飲、多食及多尿史。

  神經(jīng)系：1990年起雙手經(jīng)常抖動，無暈厥、偏癱、感覺障礙及意識喪失史。

  運動系：無關(guān)節(jié)腫痛、活動受限史。

  外傷手術(shù)史：1954年左小腿槍傷，行“清創(chuàng)術(shù)”一次，無骨折史。

  中毒及藥物過敏史：無。

個人史  生于原籍，1936年參軍，曾到過陜西、東北、江蘇，1955年轉(zhuǎn)業(yè)后定居上海。無血吸蟲疫水接觸史。28歲結(jié)婚，妻健，生育三男二女。吸煙史40年，每日20歲，5年前已戒煙，偶爾飲少量黃酒。

家族史  父母早亡，死因不明，有兄弟2人，兄死于“心肌梗塞”，弟健在。否認家族中有遺傳病史。子女五人均健康。

體格檢查

一般狀況  體溫38.5℃，脈搏104/min，呼吸22/min，血壓臥位17.8/8.0kPa(140/60mmHg)，立位17.9/8.0kPa(134/60mmHg)，身高167cm，體重70kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動體位，急性病容，神志清楚，對答切題，檢查合作。

皮膚 色澤正常，無黃染及發(fā)紺，彈性稍差，無浮腫、皮診、瘀點、瘀斑，無血管蛛及皮下結(jié)節(jié) ，左小腿腓側(cè)有疤痕2×3cm2，無紅腫及壓痛。

淋巴結(jié)  未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。

頭部

  頭顱：無畸形，毛發(fā)分布均勻，頭發(fā)花白，光澤稍差。

  眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生，雙眼瞼低垂、松馳、無浮腫。眼球無突出，運動自如。結(jié)膜無充血及水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，見老年環(huán)。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑0.3cm，對光反應(yīng)良好，雙側(cè)晶體狀輕度混濁，視力粗測正常。

  耳部：耳廓無畸形，無牽拉痛，外耳道無膿血，乳突無壓痛，雙側(cè)見耳垂紋，聽力尚可。

  鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻道無痂皮，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常。鼻竇無壓痛。

  口腔：口唇無明顯發(fā)紺，無皸裂。全口義齒，齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔薄白，伸舌居中。口腔粘膜無潰瘍，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不大，無膿性分泌物。懸雍垂居中。

頸部  柔軟，對稱，頸靜脈無怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中。甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)及血管雜音。

胸部  胸廓  前后徑增大，輕度桶狀，肋間隙無明顯增寬，兩側(cè)對稱，運動正常，雙側(cè)乳房對稱。

  肺臟  視診  呼吸運動兩側(cè)對稱，節(jié)律規(guī)則。

     觸診  兩側(cè)語顫稍弱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。

     叩診  兩肺反響增強，呈過清音，兩側(cè)肺下界在肩胛下角線第11肋間，呼吸移動度2cm。

     聽診  兩肺呼吸音較弱，呼氣輕度延長，兩肺有散在干鳴音，肩胛下區(qū)有中等濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。

  心臟   視診  心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯。

   觸診  心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線稍內(nèi)，心前區(qū)及心尖部無抬舉性沖動，無細震顫。

   叩診  心臟濁音界如右圖。鎖骨中線距前正中線9cm。

  聽診  心率104/min，律齊，第1心音尚有力，A₂＞P₂,A₂亢進呈金屬調(diào)。心尖部及肺動脈瓣區(qū)可聞及Ⅱ級收縮早中期柔和吹風樣雜音，不向他處傳導(dǎo)，無心包摩擦音。

腹部   視診 腹平坦，腹式呼吸存在，未見腹壁靜脈曲張，未見腸型及胃腸蠕動波。

   觸診  腹壁柔軟，腹壁稍厚，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝下緣在肋下1cm，劍突下4cm，質(zhì)軟，邊緣鈍，表面光滑，無結(jié)節(jié)及壓痛。脾、膽囊未觸及。肝頸靜脈回流征陰性。

  叩診  肝濁音上界在右鎖骨中線第6肋間，肝、脾及腎區(qū)無叩擊痛，腹部無移動性濁音。

  聽診  腸鳴音存在，不亢進，無氣過水聲及血管雜音。

外生殖器及肛門  龜頭無潰瘍、疤痕，尿道口無異常分泌，陰囊無水腫及皸裂，睪丸及附睪無結(jié)節(jié)及壓痛。肛門無肛裂及外痔，直腸指診前列腺飽滿，中央溝消失，未捫及包塊，指套無染血。

脊柱及四柱  脊柱呈生理彎曲，活動不受限，棘突無叩擊痛，脊柱旁無壓痛，腰骶部無浮腫，四肢無畸形，雙下肢無凹陷性浮腫，無下肢靜脈曲張及杵狀指、趾；關(guān)節(jié)及紅腫及壓痛，活動自如；雙側(cè)頸動脈、橈動脈、足背動脈搏動存在。

神經(jīng)系統(tǒng)  皮膚觸覺、痛覺、溫度覺、定位覺、關(guān)節(jié)被動運動覺、位置覺、震動覺均存在，雙手閉目平伸見粗大顫抖。表情自然，步態(tài)正常。指鼻試驗欠穩(wěn)準，跟膝脛試驗、閉目難立（Romberg）征均陰性。肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、漆腱、跟腱反射正常。何夫曼征、巴彬斯奇征、克尼格征均陰性。

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