病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范精神科病歷

第十二節(jié) 精神科病歷

一、精神科病歷書(shū)寫(xiě)要求

病歷

參閱一般病歷內(nèi)容與要求，但應(yīng)注意下述幾項(xiàng)：

1.一般項(xiàng)目  應(yīng)記錄病史供給者姓名、與患者的關(guān)系、對(duì)病史了解程度及估計(jì)病史資料的可靠程度等。

2.主訴  可根據(jù)轉(zhuǎn)院病歷摘要介紹內(nèi)容，結(jié)合護(hù)送人員介紹的病情，簡(jiǎn)明扼要地描述其就醫(yī)的主要癥狀表現(xiàn)及病期。

3.現(xiàn)病史  要注意查明與發(fā)病有關(guān)因素、發(fā)病的具體日期，起病的急緩、臨床癥狀表現(xiàn)及病情演變情況等。按照癥狀發(fā)生先后，依次描述。癥狀波動(dòng)時(shí)，注意了解患者當(dāng)時(shí)的處境。入院前接受過(guò)哪些治療及療效如何。與現(xiàn)病史密切相關(guān)的以往精神疾病病史，應(yīng)在現(xiàn)病史中描述�；加衅髻|(zhì)性疾病尚未痊愈者，不論病史多久，均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段敘明。

4.過(guò)去史  注意既往患過(guò)何種疾病，如各系統(tǒng)疾病、傳染病及頭部外傷等。有無(wú)精神異常史，如有，則扼要記錄其主要癥狀表現(xiàn)及治療經(jīng)過(guò)。對(duì)再次入院患者，應(yīng)記錄其末次出院日期，出院后工作、學(xué)習(xí)和服藥維持治療情況，以及了解與再發(fā)有關(guān)的因素等。

5.個(gè)人史  盡可能包括胎兒時(shí)期及圍產(chǎn)期情況，自初生至當(dāng)前，患者的生活、學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷詳細(xì)情況。了解病前性格特征及興趣愛(ài)好等。

6.家族史  注意近親兩系三代中有無(wú)神經(jīng)精神病或性格異�；颊�。了解家庭生活情況，家族成員間的關(guān)系，以及家庭環(huán)境對(duì)患者的影響程度等。

體檢檢查

1.按一般病歷書(shū)寫(xiě)要求進(jìn)行。一般體檢如無(wú)陽(yáng)性體征，記錄從簡(jiǎn)。

2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本上按神經(jīng)科病案記錄要求進(jìn)行。如無(wú)陽(yáng)性體征，記錄亦可從簡(jiǎn)。檢查異性患者時(shí)，應(yīng)有護(hù)士在旁協(xié)助進(jìn)行。醫(yī).學(xué).全在線(xiàn)m.52667788.cn

精神檢查

1.一般表現(xiàn) 包括意識(shí)狀態(tài)（清醒、朦朧、混濁、譫妄、昏睡、昏迷），服飾（平常、整潔、不潔、奇異），接觸（合作、多禮、謙遜、倔強(qiáng)、粗暴、驕橫、恐懼、退縮、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增強(qiáng)、隨境轉(zhuǎn)移、遲鈍）。

2.情感 注意觀察面部表情及其對(duì)外界事情的反應(yīng)，如喜悅、欣快、遲鈍、淡漠、憂(yōu)郁、驚恐、焦慮、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反應(yīng)與當(dāng)時(shí)的客觀環(huán)境及內(nèi)心體驗(yàn)是否協(xié)調(diào)。注意觀察了解有無(wú)悲觀、消極、沮喪、絕望情緒的流露。

3.精神運(yùn)動(dòng) 觀察及檢查有無(wú)下述異常表現(xiàn)。

（1）運(yùn)動(dòng)抑制 臥床不起、孤僻退縮、動(dòng)作遲鈍、呆立不動(dòng)、緘默不語(yǔ)、木僵等。

（2）運(yùn)動(dòng)興奮 獨(dú)自徘徊、坐臥不寧、到處奔跑、興奮激動(dòng)、毀物傷人、自傷行為、戲謔動(dòng)作、好管閑事等。

（3）奇異動(dòng)作和緊張綜合征 蠟樣屈曲、違拗、模仿動(dòng)作、刻板動(dòng)作、被動(dòng)服從、喬裝等。

4.知覺(jué) 檢查有無(wú)錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)及對(duì)時(shí)間、空間和形象方面的感知綜合障礙等�？刹捎弥苯釉�(xún)問(wèn)方式，或通過(guò)觀察患者的表情和行為表現(xiàn)而間接獲悉。注意當(dāng)時(shí)的意識(shí)狀態(tài)是否清晰，癥狀持續(xù)或間斷出現(xiàn)，以及患者對(duì)癥狀的反應(yīng)等。

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