病案書寫規(guī)范精神科病歷

5.言語及思維內(nèi)容

（1）言語的表達(dá) 注意患者說話時(shí)音調(diào)高低，語流速度及言語內(nèi)容等。檢查有無言語增多、減少或中斷；回答是否切題，前后連貫性如何，中心內(nèi)容是否明確；有無病理性贅述、意念飄忽、音聯(lián)意聯(lián)、重復(fù)言語、模仿言語及創(chuàng)造新詞等。應(yīng)按患者原話，如實(shí)記錄。

（2）思維內(nèi)容  ①妄想：通過接觸交談，了解有無被害、關(guān)系、夸大、罪惡、疑病、嫉妒、釋義及被控制（影響）等妄想。檢查時(shí)要善于啟發(fā)誘導(dǎo)，使其愿意盡情傾吐。對(duì)其妄想內(nèi)容不要輕易地進(jìn)行解釋或否定，以免引起反感；更不能濫施同情，使患者對(duì)此更為堅(jiān)信不移。妄想的具體內(nèi)容，要按患者敘述的原話記錄下來。②強(qiáng)迫性癥狀群：注意有無強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫情感及強(qiáng)迫行為等等表現(xiàn)。

6.智力 應(yīng)根據(jù)患者的文化程度、生活經(jīng)歷、工作性質(zhì)及當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗習(xí)慣等情況進(jìn)行檢查，爭取患者合作，檢查結(jié)果才比較真實(shí)可靠。

（1）記憶力 分近記憶及遠(yuǎn)記憶兩種。通過對(duì)近日發(fā)生的事情及以往生活經(jīng)歷的回憶，分別了解之。

（2）計(jì)算力 可采用心算或筆算方式測驗(yàn)之。

（3）分析及綜合能力 包括判斷事物的正確性、鑒別能力、成語解釋及對(duì)一般事物的理解

（4）一般常識(shí)  包括對(duì)時(shí)事、史地、自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)及專業(yè)有關(guān)方面基本知識(shí)掌握情況等。上述檢查結(jié)果分為良好、尚佳及不良三種。

7.定向力及自知力

（1）定向力 包括對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物及自身處境的辨認(rèn)能力。

（2）自知力 指患者對(duì)自身精神疾病的認(rèn)識(shí)能力和態(tài)度，對(duì)治療有無迫切要求，對(duì)今后的工作、學(xué)習(xí)和生活有何打算等。

檢查結(jié)果分為存在、部分存在及缺失。

8.中醫(yī)辨證 采用中醫(yī)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療的病例，可根據(jù)四診八綱所見，進(jìn)行辨證分型。

附 不合作患者的精神檢查

（一）一般表現(xiàn)  ①姿勢：久臥或呆立，自然或拘泥，固定或常變，被置于不舒適姿勢時(shí)有何反應(yīng)。肌張力是否增加，有無蠟樣屈曲、空氣枕頭或違拗表現(xiàn)。②表情：機(jī)警、注意、茫然、呆板、憤怒、惶惑、厭煩或痛苦；表情固定或多變。外界動(dòng)因能否使其改變。③行為：有無主動(dòng)動(dòng)作，指向性如何；有無傷人毀物，戲謔或攻擊行為；有無刻板動(dòng)作或模仿動(dòng)作。④言語：有無自發(fā)言語或說話意圖，如動(dòng)唇、喃語或搖頭、擺手示意動(dòng)作。對(duì)不愿作口頭回答者，可給紙筆，看能否作書面回答，以便了解其思維內(nèi)容。

（二）情感反應(yīng)  對(duì)中肯誠摯的言談?dòng)袩o反應(yīng)；對(duì)親友或同事來訪和談話有何表情；此時(shí)注意患有有無呼吸、脈搏節(jié)律的改變，有無面紅、出汗、瞳孔改變或流淚等情感流露；在旁談?wù)撆c患者密切相關(guān)的事情時(shí)，觀察有無情感反應(yīng)。

（三）注意和定向  睜眼還是閉眼，被動(dòng)睜開其眼瞼時(shí)有無違拗，注意眼球運(yùn)動(dòng)情況；對(duì)檢查者或置于其眼前的移動(dòng)物體是否注視、瞬目或躲避，對(duì)周圍的環(huán)境中事物的變遷或他人的談笑能否引起注意；令其張口、伸舌、握拳、舉手時(shí)能否配合，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物和自身的處境能否辨認(rèn)等。

兒童的精神檢查，可根據(jù)兒童的生理、心理特點(diǎn)，基本上參照成人的精神檢查內(nèi)容進(jìn)行。與患兒接觸時(shí)，態(tài)度要和藹親切，善于啟發(fā)誘導(dǎo)，爭取合作，甚為重要。注意觀察患兒游戲、繪畫、做模型等各項(xiàng)活動(dòng)中所表現(xiàn)的手熱、動(dòng)作和表情，以及患兒對(duì)親人、同學(xué)和老師的態(tài)度等。兒童談話直率，言出由衷，往往表達(dá)了他們的內(nèi)心活動(dòng)，故檢查時(shí)要注意患兒的言語內(nèi)容。

病案書寫完成時(shí)間：由于病史采集及檢查較為困難，一般要求在入院后48小時(shí)內(nèi)完成。如遇疑病例，可酌情延長至72小時(shí)內(nèi)完成。

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