病案書寫規(guī)范血液內(nèi)科病歷

檢驗(yàn)

血像：血紅蛋白60g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 5.7×10⁹/L，中性桿狀核3%，分葉核63%，嗜酸2%，淋巴30%，單核2%，血小板計(jì)數(shù)120×10⁹/L ，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.0%。

小結(jié)

患者女性，38歲，已婚，月經(jīng)量增多5年，頭昏、乏力、食欲減退，活動(dòng)后心慌、氣短6個(gè)月。2個(gè)月前外院查血紅蛋白58g/L，診斷為貧血，服硫酸亞鐵3天，每日6片，因惡心，胃內(nèi)不適而自行停服，后改服中藥一月，無(wú)效。我院門診查血紅蛋白60g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.7×10⁹/L，血小板計(jì)數(shù)120×10⁹/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.0%，入院后體檢：中度貧血貌，皮膚、瞼結(jié)膜、口唇、軟腭及指甲蒼白，雙手指甲扁平并呈淺勺狀，頭發(fā)干枯無(wú)光澤，舌質(zhì)淡。心尖部可聞及收縮期Ⅱ級(jí)柔和吹風(fēng)樣雜音，肝脾未觸及。肛門膝肘部3點(diǎn)鐘處可見赤豆大紫紅色軟結(jié)節(jié)一顆。

 診斷討論及診療計(jì)劃

患者中年婦女，38歲，因月經(jīng)量增多5年，伴頭昏、乏力、食欲不振，活動(dòng)后心慌，氣短6個(gè)月，門診查血紅蛋白60g/L，白細(xì)胞5.7×10⁹/L，血小板120×10⁹/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.0%，血清鐵13.4μmol(75μg/dl)，總鐵結(jié)合力 53.7μmol(300μg/dl)，鐵飽和度25%，以貧血原因待查于1991-5-8上午收容入院。發(fā)病以來(lái)多夢(mèng)、記憶力差。無(wú)皮膚、粘膜出血傾向。入院后檢查：皮膚、唇、軟腭、甲床蒼白，雙手指甲扁平，呈淺勺狀，頭發(fā)干枯無(wú)光澤，心率86/min，心尖部可聞及收縮期Ⅱ級(jí)柔和吹風(fēng)樣雜音等貧血體征，其他無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

（一）   診斷討論  根據(jù)病還必須初步分析，考慮診斷如下：

1.缺鐵性貧血 患者系生育期婦女性，月經(jīng)量多、夾有血塊5年，每次需用衛(wèi)生紙2包以上。近6個(gè)月出現(xiàn)頭昏、耳鳴、乏力，食欲不振，活動(dòng)后心慌、氣促，多夢(mèng)、記憶力減退。體檢：皮膚、粘膜蒼白，頭發(fā)干枯、無(wú)光澤，指甲扁平，呈淺勺狀，心尖部收縮期Ⅱ級(jí)柔和吹風(fēng)樣雜音等癥狀與體征。血紅蛋白60g/L，白細(xì)胞、血小板及網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi)。根據(jù)以上病史及臨床表現(xiàn)，可初步診斷為缺鐵性貧血，且貧血的程度已接近重度。食欲不振、毛發(fā)干枯及指甲扁平呈淺勺狀改變。均為組織缺鐵引起上皮組織的變化。也就是說(shuō)，本例缺鐵性貧血已進(jìn)入組織缺鐵期。此期無(wú)論在紅細(xì)胞形態(tài)及著色上、血清三鐵、骨髓有核細(xì)胞分類及細(xì)胞內(nèi)、外鐵方面，都應(yīng)有明顯的變化，故需進(jìn)一步去完成這些檢查。門診查血清三鐵結(jié)果與缺鐵性貧血不符，有可能是技術(shù)性因素，應(yīng)予復(fù)核。缺鐵的原因，與長(zhǎng)期月經(jīng)量多有直接關(guān)系，而素食習(xí)慣不是主要的，擬請(qǐng)婦科會(huì)診。

本例雖系中年婦女性，有長(zhǎng)期貧血史，但家族成員中無(wú)類似病癥，且無(wú)皮膚、鞏膜黃染，脾臟不大，血片中未見到較多的靶細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞亦不增多等，均不支持本病。

慢性感染性貧血 充分排除的依據(jù)還需補(bǔ)充胸部X線檢查，肝、腎功能檢查等。

鐵粒幼細(xì)胞性貧血本病常有家族史或藥物史，多發(fā)生于60歲以上的婦女半數(shù)患者可有肝、脾腫大。骨髓涂片中應(yīng)查見環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。本例為中年婦女性，家族成員中無(wú)類似病癥，病前無(wú)服用特殊藥物史，肝、脾不腫大，故不像此病。若骨髓涂重鐵粒染色不見環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，則可排除本病。

（二）診療計(jì)劃 為進(jìn)一步明確診斷，擬作以下檢查：

1.仔細(xì)觀察血片中紅細(xì)胞形態(tài)與著色。

2.查血清鐵蛋白（SF）、紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉（FEP）（門診已送）。

3. 測(cè)定Hb、RBC、Hct、以計(jì)算MCV、MCH、MCHC指數(shù)，作出RBC的形態(tài)分類。

4.骨髓穿刺，有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)及細(xì)胞內(nèi)、外鐵測(cè)定。

5.胸部X線攝片，肝腎功能檢查。

6.B超子宮及附件。

7.請(qǐng)婦科會(huì)診，查明月經(jīng)過(guò)多的原因，并給予治療。

李敏/林文杰

病程記錄

1991-5-12 患者因月經(jīng)量多5年，頭昏，乏力，納差及活動(dòng)后心慌、氣短6個(gè)月，擬診為缺鐵性貧血入院診治。入院后一般狀況尚可，神情疲軟，進(jìn)食較少。血液學(xué)檢查申請(qǐng)單已送，準(zhǔn)備明日行骨髓穿刺檢查。婦科會(huì)診邀請(qǐng)，待主治醫(yī)師巡診后決定。

李敏/林文杰

1991-5-13 于10:30行骨髓穿刺術(shù)�；颊咦髠�(cè)臥位，取右側(cè)髂后上棘為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后鋪洞巾，局部用2%利多卡因注射液浸潤(rùn)麻醉至骨膜，穿刺針垂直刺入達(dá)骨髓腔（深約1.5cm）抽取骨髓液約0.2ml，涂片6張。經(jīng)過(guò)順利。無(wú)出血，病人無(wú)不適感。標(biāo)本隨即送血細(xì)胞檢查室作有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)及細(xì)胞內(nèi)、外鐵檢查。下午血檢驗(yàn)報(bào)告單已來(lái)，Hb60g/L，RBC2.6×10¹²/L,Hct20.5%。求得：MCV=78.8fL;MCH=23pg；MCHC=29%。以上結(jié)果，表明患者屬小細(xì)胞低色素性貧血，符合缺鐵性貧血的細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化。

李敏/林文杰

1991-5-14 患者入院后頭昏、乏力、心慌、氣短較前稍有好轉(zhuǎn)，可能是休息的緣故。今下午骨髓檢驗(yàn)報(bào)告已來(lái)，骨髓像顯示：骨髓增生明顯活躍，粒：紅=0.98:1，紅系增生明顯活躍，以中、晚幼紅為著：幼紅細(xì)胞體積小，漿少，色藍(lán)、邊緣不規(guī)整：成熟紅細(xì)胞體積偏小，大小不一，中心淡染區(qū)明顯擴(kuò)大。粒系及巨核系統(tǒng)未見異常；骨髓小粒組織細(xì)胞內(nèi)可染鐵消失，鐵粒幼紅細(xì)胞Ⅰ型7%，符合缺鐵性貧血的骨髓像。故開始給予硫酸亞鐵0.3g,3/d，口服，并定期觀察網(wǎng)紅及血紅蛋白上升情況。

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