病案書寫規(guī)范血液內(nèi)科病歷

李敏/林文杰

1991-5-15 上午李志興主治醫(yī)師查房，在聽取病史及體檢后，分析病情如下：

患者為育齡期婦女，有長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多的慢性失血史及盆血的癥狀和體癥，平均紅細(xì)胞三項(xiàng)指數(shù)均低于正常，骨髓呈典型缺鐵性貧血的表現(xiàn)，故缺鐵性貧血的診斷是肯定無(wú)疑的了。血清三鐵復(fù)查報(bào)告尚未回來(lái)，而門診檢驗(yàn)所得不支持缺鐵，這是由于血清鐵檢驗(yàn)的要求非常嚴(yán)格，稍有疏忽就可造成誤差，故此檢查史能作為參考。而骨髓小粒組織細(xì)胞內(nèi)可染鐵和鐵粒幼紅細(xì)胞的檢查，尤其是前者能夠準(zhǔn)確地反映機(jī)體是否缺鐵以及缺鐵的程度，具有可靠的診斷價(jià)值。其他有關(guān)檢查缺鐵的各項(xiàng)指標(biāo)，都必需以骨髓小粒組織細(xì)胞內(nèi)可染鐵作為佐證，故骨髓小粒組織細(xì)胞內(nèi)可染鐵的檢查，被稱為是診斷缺鐵的黃金指標(biāo)。但骨髓穿刺會(huì)給病人帶來(lái)一定痛苦，且不易反復(fù)檢查進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，因而在臨床上受到一些限制，而血清鐵蛋白（SF）含量與骨髓儲(chǔ)存鐵之間存在著良好的相關(guān)關(guān)系，故SF測(cè)定可以反映骨髓儲(chǔ)存鐵的情況。此外，測(cè)定紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉（FEP）及FEP/Hb比值，亦可作為診斷早期缺鐵的一項(xiàng)指標(biāo)。SF與FEP相比，前者雖能靈敏地反映機(jī)體儲(chǔ)存鐵的變化，但不能反映紅細(xì)胞內(nèi)蛋白合成率的改變，而后者卻是反映血紅蛋白合成率的一個(gè)指標(biāo)。因此，如能兩者對(duì)照觀察，則意義更大。

關(guān)于治療用藥，原則上仍以口服鐵劑為首選方法。病人曾口服硫酸亞鐵，每日6片，3天后因惡心、胃內(nèi)不適而中止，很可能是開始劑量較大或服法不當(dāng)所致必須告訴病人，鐵劑應(yīng)放在飯后或飯間服用，可以減輕其對(duì)胃粘膜的刺激。鐵劑不可用茶水吞服，茶中有鞣酸，可與鐵結(jié)合沉淀而阻礙鐵的吸收�？诜�亞鐵時(shí)毋需同服維生素C，因亞鐵已為還原型鐵劑，可直接被腸粘膜吸收。一般于口服鐵劑4～5天后網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)開始升高，7～12天達(dá)高峰，一般不超過(guò)10%。這種療效反應(yīng)也有助于診斷。鐵劑應(yīng)持續(xù)服用至血紅蛋白上升至120g/L（成年女性）后再繼續(xù)服用3～6個(gè)月，以補(bǔ)充機(jī)體儲(chǔ)存鐵。若吸收不良或消化道反應(yīng)嚴(yán)重而不能忍受，則可改用右旋糖酐鐵深部肌注，血紅蛋白每增加10g/L約需右旋糖酐鐵300mg。計(jì)算該女性患者所需補(bǔ)充鐵的公式可簡(jiǎn)化為：（120-病人血紅蛋白g/L）×病人體重（kg）×0.33，即為所需右旋糖酐鐵的總量（mg）。

至于月經(jīng)過(guò)多的問(wèn)題，待婦科會(huì)診后再定，但必須抓緊診治，否則，缺鐵性貧血難以根治。李主治醫(yī)師的上述指示均已遵囑執(zhí)行。

1991-5-16 婦科會(huì)診：B超示子宮光影分布均勻，見實(shí)性均質(zhì)性低回聲包塊，大小約80×78×82mm³，提示子宮肌瘤。婦科檢查：子宮鵝蛋大小，符合子宮肌瘤引起的月經(jīng)過(guò)多。建議待貧血糾正后必要時(shí)行手術(shù)治療。

李敏/林文杰

1991-5-22 出院記錄

患者程麗莉，女性，38歲，江蘇宜興市人，上海計(jì)算機(jī)三廠車工，因月經(jīng)量多5年，頭昏、乏力、食欲不振，活動(dòng)后心慌，氣短6個(gè)月，門診查血紅蛋白60g/L，血清鐵13.4μmol(75μg/dl)，總鐵結(jié)合力 53.7μmol(300μg/dl)，鐵飽和度25%，以貧血原因待查于1991年5月12日入院。體檢中度貧血貌，瞼結(jié)膜、口唇、軟腭、皮膚、甲床均較蒼白。雙手指甲扁平，并呈淺勺狀。頭發(fā)干枯、無(wú)光澤。心尖部聞及收縮期Ⅱ級(jí)柔和吹風(fēng)樣雜音，肛門膝肘位3點(diǎn)鐘處查見紫紅色赤豆大隆起軟物一顆。入院后檢驗(yàn)：血紅蛋白60g/L，血清鐵4.48μmol(25μg/dl) ，總鐵結(jié)合力 80.6μmol(450μg/dl)，鐵飽和度5.5% MCV78,8fL;MCH23pg，MCHC29%；血清鐵蛋白2μg/L；FEP100μg/dl·RBC,FEP/Hb=16.7μg/g；骨髓像顯示增生明顯活躍，粒：紅=1.2：1；紅系增生明顯活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞為著，幼紅細(xì)胞體積小、胞漿少、著色偏藍(lán)；成熟紅細(xì)胞大小不均，以小為主，中心淡染區(qū)擴(kuò)大；骨髓小粒組織細(xì)胞內(nèi)可染鐵陰性，鐵粒幼紅細(xì)胞Ⅰ型7%，提示缺鐵性貧血。入院后給予口服硫酸亞鐵0.3g，3/d。婦科檢查符合子宮肌瘤，建議必要時(shí)手術(shù)治療，鑒于患者貧血的診斷已經(jīng)明確，導(dǎo)致貧血的原因亦已查清，可按既定治療方案在門診進(jìn)行治療觀察，待貧血糾正后，再聯(lián)系婦科手術(shù)治療。經(jīng)李志興主治醫(yī)師決定，于1991年5月22日出院，共住院10天。醫(yī).學(xué).全.在線m.52667788.cn

出院診斷：

1．缺鐵性貧血

2．子宮肌瘤

3．外痔

出院時(shí)囑咐：

1．注意營(yíng)養(yǎng)，糾正偏食，多食富含鐵質(zhì)的食物。

2．繼續(xù)口服硫酸亞鐵0.3g,3/d。暫定每周門診隨訪復(fù)查血像。

3．婦科情況由婦科門診隨訪。

李敏/林文杰

（李艷紅 錢尚華）

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