病案書寫規(guī)范腎臟內(nèi)科病歷

1990-9-16 階段小結(jié)

入院第六天，經(jīng)休息、低鹽高蛋白飲食及利尿治療，浮腫較前消退，尿量每天1800～2200ml，體重減輕1kg，BP18.7/12.0kPa。入院時各項檢查結(jié)果如下：血紅蛋白110g/L，尿比重1.020,蛋白定性+++ ，定量4.5g/d，pH7，尿糖及鏡檢陰性。尿本周氏蛋白陰性。肝、腎功能正常，血鉀、鈉、氯、鈣正常。血漿總蛋白55g/L，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，血漿蛋白電泳白蛋白33%,α1球蛋白3.0%、α2球蛋白40%、β球蛋白6.3%、γ球蛋白17.5% 。血清膽固醇12.93mmol/L，甘油三酯5.08mmol/L,ANA陰性，RF陰性，ESR108mm/h,Ccr0.71。KUB正常。.IVP，肝臟、腎臟 B超，腎圖均正常。右下唇粘膜活檢未見淀粉樣病變，腎活檢左腎系膜增殖性腎小球腎炎。根據(jù)上述檢查可除外繼發(fā)性腎病綜合征，確診系膜殖性腎炎。按張主治醫(yī)師指示，試用潑尼松40 mg/d，晨8時頓服。

潘少虹/羅玉文

1990-9-16 交班記錄

余美英，女性，35歲，已婚，江蘇海門縣人，上海市紡織廠車工。因面部及兩下肢浮腫2個月于1985-9-11入院。伴腰膝酸軟、納呆、惡心，無血尿及尿頻、尿急、尿痛，發(fā)病前一月內(nèi)無發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)痛史， 無明確肝炎史，無高血壓及貧血史。入院體檢：BP20.0/10.7kPa,，腎病面容，無貧血貌，體重43kg。兩下肢凹陷性浮腫+++，余正常。實驗室檢查：Hb100g/L，尿蛋白+++，腎功能正常，肝功能正常，血漿總蛋白 55g/L，白蛋白 28g/L，球蛋白 27g/L，血清膽固醇12.93mmol/L。入院后經(jīng)進(jìn)一步生化學(xué)、免疫學(xué)及影像、病理學(xué)檢查確診為“系膜增殖性腎小球腎炎”。其次，患者HBsAg+及HBeAg+，診斷為“乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)”。經(jīng)休息、高蛋白低鹽飲食及利尿劑治療，浮腫減輕，尿蛋白+++，血漿白蛋白29g/L。今日起試用潑尼松40mg/d，早晨8時頓服，注意浮腫、體重、尿蛋白、血漿白蛋白變化，及時調(diào)整治療方案。

潘少虹/羅玉文

1990-9-16 接班小結(jié)

余美英，女性，35歲，已婚，江蘇海門縣人，上海紡織廠車工。因面部及兩下肢浮腫兩個月，伴有大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高膽固醇血等于1985-9-11入院。發(fā)病前一月內(nèi)無發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)痛史，無明確肝炎史。門診查HBsAg+及HBeAg+（ELISA），肝功能正常。入院后經(jīng)生化學(xué)、免疫學(xué)、影像及病理（腎活檢）檢查診斷為系膜增殖性腎小球腎炎及乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)。經(jīng)休息、高蛋白低鹽飲食及利尿治療，病情改善。今起試用潑尼松40mg/d，早晨8時頓服。醫(yī).學(xué).全.在線m.52667788.cn

體檢：體溫37℃脈搏72/min,呼吸17/minBP17.3/10.7kPa，體重42kg，無明顯貧血貌，兩上瞼浮腫，咽充血，兩側(cè)扁桃體無腫大，頸軟，甲狀腺不腫大，氣管居中，心肺正常，腹軟，肝脾不大，兩腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，兩下肢凹陷性浮腫++。

試用潑尼松治療時注意：劑量足，療程適當(dāng)，減藥或停藥不可過快。觀察浮腫、尿蛋白、血漿白蛋白及體重變化。

顧正殷

1990-11-1 出院記錄

余美英，女，35歲，因面部及兩下肢浮腫2個月，伴大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥，于1990-9-11入院。入院體檢；血壓血壓20/10.7kPa,(150/80mmHg)，體重43kg，腎病面容，兩眼瞼浮腫，無貧血貌，頸軟，甲狀腺不腫大，氣管居中，心肺正常，腹軟，肝脾不大，兩腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，兩下肢浮腫+++，入院后經(jīng)進(jìn)一步檢查生化、免疫、影像及病理（腎活檢），除外繼發(fā)性腎病綜合征，確診為：①系膜增殖性腎小球腎炎；②乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)。經(jīng)臥床休息、低鹽高蛋白飲食、利尿劑及潑尼松（40mg/d，早晨8時頓服）治療，現(xiàn)浮腫消退，體重40.5kg，尿蛋白+，血漿白蛋白38g/L，病情改善，于1990-11-2出院，共住院53天。

出院診斷

1．腎病綜合征，系膜增殖性腎小球腎炎

2．乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)

出院時囑咐

1．注意動靜結(jié)合，避免過勞；

2．低鹽、高蛋白飲食；

3．潑尼松40mg/d，早晨8時頓服；胃舒平1.0g,3/d；氯化鉀1.0g,3/d。

4．腎臟病內(nèi)科門診隨訪。

通過本病例的診治，體會到在尋找腎病綜合征的病因上，應(yīng)多方面綜合分析，尤其是微小病變腎小球病與腎病型慢性腎炎之間的鑒別，有重要意義。前者無血尿、高血壓，腎功能幾乎都正常。若在病程中出現(xiàn)血尿、高血壓、眼底變化、腎功能進(jìn)行性下降則指示慢性腎炎。腎活檢對于治療選擇及判斷預(yù)后有重要價值。微小病變腎小球病對激素反應(yīng)佳、預(yù)后好；而慢性腎炎對激素反應(yīng)不肯定，預(yù)后較差，激素一般僅用于慢性腎炎腎病型病情較難控制者，對后者治療必須注意：①激素劑量一般應(yīng)較大，療程較長。②必要時，須聯(lián)合使用兩種以上藥物，如糖皮質(zhì)激素與一種烷化劑合用。③必須選擇適當(dāng)時機進(jìn)行治療，并要結(jié)合中醫(yī)辨證施治，以改善機體的一般狀況和提高療效，減輕副作用。

顧正殷

（張本立  顧明君修訂）

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