病案書寫規(guī)范腎臟內(nèi)科病歷

小結(jié)

患者女性，35歲，因面部及兩下肢浮腫2個(gè)月于1990-9-11入院。起病隱匿，逐漸加重，伴腰膝酸軟，體重增加，納呆，惡心及重度蛋白尿。無血尿及尿路感染刺激征。發(fā)病前一月內(nèi)無發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)痛史。過去無明確肝炎史，門診查HBsAg及HBeAg陽性，肝功能正常。無貧血及高血壓史。入院體檢；血壓20.0/10.7kPa，體重43kg，腎病面容，無貧血貌。心肺正常，腹部平軟，肝脾不腫大，兩下肢凹陷性浮腫+++。檢驗(yàn)Hb100g/L,尿常規(guī)：蛋白+++，余陰性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L，血漿總蛋白55g/L,，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，ALT28U, HBsAg及HBeAg+，血清膽固醇12.93mmol/L。  

診斷討論及診療計(jì)劃

（一）診斷討論  本例具有如下特點(diǎn)：

1．中年女性，面部及下肢浮腫2月；病前一月內(nèi)無上呼吸道感染史，無關(guān)節(jié)痛及肝炎史；

2．收縮期血壓稍增高，面部及雙下肢凹陷性水腫，心肺正常，肝脾不大；

3．輕度貧血，血漿白蛋白明顯減少，尿素氮及肌酐不增加，總膽固醇顯著增多。

4．HBsAg及HBeAg均陽性，但ALT正常。

根據(jù)浮腫伴大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高膽固醇血癥，腎病綜合征的診斷可以成立。其次，患者僅HBsAg及HBeAg陽性， 可考慮乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)。

由于引起腎病綜合征的病因很多，而與該患者病情有關(guān)的有：

1．微小病變腎小球病       病者多為5歲以下小兒，成人僅占20～30%，一般無高血壓及血尿，蛋白尿呈選擇性，常伴高膽固醇血癥，腎功能幾乎都正常。對激素治療反應(yīng)好。該患者無高血壓、血尿，腎功能正常均支持這一診斷，而年齡大，則不支持。

2．腎病型慢性腎炎是成人腎病綜合征的主要原因，包括系膜增生性腎炎、局灶性腎小球硬化及膜性腎病。前者在我國較常見，而膜性腎病則少見，但國外常見。慢性腎炎病程中常出現(xiàn)血尿（RBC＞10/HP）、高血壓、進(jìn)行性腎功能減退。本例應(yīng)考慮系膜增殖性腎炎早期。

3．此外，應(yīng)除外繼發(fā)性腎小球損害引起的腎病綜合征，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤常出現(xiàn)腎臟損害，但均應(yīng)有原發(fā)病的發(fā)現(xiàn)。其次，嚴(yán)重的慢性右心衰竭、縮窄性心包炎、腎靜脈血栓形成等亦可引起腎淤血致腎小球通透性增高，產(chǎn)生大量蛋白尿，出現(xiàn)腎病綜合征的表現(xiàn)。而患者無右心衰竭及引起血栓形成的病史，故不予考慮。

4．肝炎、肝硬化  肝炎罕有腎病綜合征的表現(xiàn)。肝硬化可因肝功能減退導(dǎo)致水腫，常首先出現(xiàn)腹水，并應(yīng)有肝功能損害的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，而患者HBsAg及HBeAg陽性，故只能診斷為乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)。

（二）診療計(jì)劃

1．血、尿、糞常規(guī)，ESR，尿本周氏蛋白；

2．24小時(shí)尿蛋白定量，血漿蛋白，血漿蛋白電泳，血電解質(zhì)，血脂，血尿素氮Cr,ALT,Ccr；

3．乙型肝炎抗原抗體系列檢測；抗核抗體，類風(fēng)濕因子；抗O；補(bǔ)體C3,CH50，F(xiàn)DP（纖維蛋白降解產(chǎn)物），CIC（循環(huán)免疫復(fù)合物）；

4．放射性核素腎圖，IVP（靜脈腎盂造影），KUB平片，肝臟、腎臟B型超聲；

5．腎活檢；

6．病人臥床休息，直至水腫消退；高蛋白低鹽普食；

7．利悄：氫氯噻嗪50mg，早、中各一次，螺內(nèi)酯20mg，3/d；必要時(shí)速尿20mg，3/d，還可選用右旋糖酐40、甘露醇、血漿、血漿白蛋白；

8．積極預(yù)防感染；

9．糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用，待腎活檢后再定。

10．中醫(yī)中藥。

張長輝/潘少虹

病 程 記 錄

1990-9-11

病人入院后感疲乏，晚餐進(jìn)面條100g。今日已將病情向其扼要解釋，并對生活中需要注意事項(xiàng)擇要介紹。各項(xiàng)檢驗(yàn)申請單已開出，明日開始應(yīng)用利尿劑。

羅玉香

1990-9-12  今晨張主治醫(yī)師巡診時(shí)作了補(bǔ)充回診和體驗(yàn)，并對病情分析如下：

根據(jù)患者重度浮腫、大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高膽固醇血癥，腎病綜合征診斷可成立。其病因有多種，慢性腎炎是成人腎病綜合征的主要病因，國內(nèi)以系膜增殖性腎炎為常見，局灶性腎小球硬化少見。微小病變是小兒腎病綜合征的主要原因，成人僅占20～30%。系膜增殖性腎炎、局灶性腎小球硬化和膜性腎病早期的臨床表現(xiàn)與微小病變腎小球病有時(shí)很難區(qū)別，病程中出現(xiàn)高血壓、血尿、眼底改變和進(jìn)行性腎功能減退提示慢性腎炎。區(qū)別腎病型慢性腎炎及微小病變腎小球病十分重要，前者對激素除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變性、淋巴瘤。

其次，患者HBsAg及HBeAg陽性，ALT正常，雖可考慮為乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)，但未經(jīng)肝活檢，未能排除有肝臟病理學(xué)改變的隱性感染患者。值得關(guān)注的是乙型肝炎病毒感染是否與患者腎病綜合征發(fā)生有關(guān)。此病人有傳染性，應(yīng)注意隔離措施。

治療方面同意原定計(jì)劃。

潘少虹/羅玉文

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