病案書寫規(guī)范消化內(nèi)科病歷

檢驗(yàn)及其他檢查

血像：紅細(xì)胞4.2×10¹²/L，血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.6×10⁹/L，中性66%，淋巴34%。

尿常規(guī)：陰性。

糞常規(guī)：棕黑色、軟，隱血試驗(yàn)++，鏡檢陰性。

B型超聲檢查：肝上界第6肋間，右葉斜徑13.0cm，鎖骨中線肋緣下厚2cm，長(zhǎng)1.5cm，左葉厚7cm、長(zhǎng)8cm，劍突下厚4cm，長(zhǎng)3cm，肝內(nèi)光點(diǎn)增粗、增強(qiáng)，回聲分布尚均勻，血管走行欠清晰，脾厚4.5cm，肋下厚1.0cm，肋下恰探及。膽囊5×2cm，透聲好，無(wú)異常反射，囊壁正常，膽總管內(nèi)徑0.5cm。

小結(jié)

 患者男性，60歲，因反復(fù)上腹痛20年，加重2個(gè)月于1990年4月26日入院治療。1969年冬起，感上腹痛，有規(guī)律性，偶有夜間痛，進(jìn)食后可緩解。天冷、受涼、飲食不佳時(shí)易有發(fā)作。1985年冬以后，發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，次數(shù)增多，間歇縮短。1989年11月胃腸鋇餐及胃鏡檢查均診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。今年3月起疼痛加重，失去規(guī)律，進(jìn)食不緩解。4月22日解柏油樣便一次。慢性咳嗽、咯痰10年，每年持續(xù)約3個(gè)月。近二年登二樓感氣短，易疲勞，嗜煙。體檢：義齒。桶狀胸，肋間隙增寬。兩肺下界下移，呼吸移動(dòng)度2cm，呼吸音減低。心臟正常。中上腹輕壓痛，肝在右側(cè)肋緣下1.5cm，脾肋緣下恰觸及。血、尿常規(guī)正常。大便為棕色軟便，隱血試驗(yàn)。B型超聲檢查提示肝、脾輕度腫大，肝內(nèi)光點(diǎn)增粗，增強(qiáng)，回聲分布尚均勻，血管走行欠清晰，膽囊正常。 

診斷討論及診療計(jì)劃

患者男性，60歲，因反復(fù)上腹痛20年，加重2月入院。病初上腹痛有規(guī)律，進(jìn)食后緩解，去年冬季癥狀加重，在外院胃腸鋇餐及胃鏡檢查診斷為十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎。近二月疼痛無(wú)規(guī)律，進(jìn)食不能緩解甚或加重。本月22日解成形黑便一次，量中等。吸煙近40年，近10年冬季咳嗽，咯白色粘痰，每年約3個(gè)月，近二年登二樓感氣短。病重以來(lái)無(wú)消瘦。入院體檢：一般情況尚可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)血管蛛及肝掌，淺表淋巴結(jié)不腫大，胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，反響增強(qiáng)，兩肺呼吸音減低，無(wú)羅音。心臟正常。腹平軟，肝上界第6肋間，肋下1.5cm，質(zhì)中，偏硬，邊緣鈍，表面光滑，無(wú)觸痛。脾右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音。血常規(guī)：紅細(xì)胞4.2×10¹²/L，血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.6×10⁹/L，中性66%，淋巴34%。尿常規(guī)正常。糞便：棕色，軟，隱血試驗(yàn)++，鏡檢陰性。B型超聲檢查提示肝、脾輕度腫大，肝內(nèi)光點(diǎn)增粗、增強(qiáng)，回聲分布尚均勻。血管走行欠清晰。膽囊正常。

（一）診斷討論  根據(jù)上述癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)診斷考慮如下：

1．病人上腹痛具有慢性、節(jié)律性及周期性特點(diǎn)，進(jìn)食及服堿性藥物后能緩解，半年多前胃腸鋇餐及胃鏡檢查報(bào)告“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。由此應(yīng)考慮診斷為十二指腸球部潰瘍、慢性淺表性胃竇炎。臨床資料曾說(shuō)明潰瘍病存在下述情況之一時(shí)，其疼痛的規(guī)律性便可消失：①伴有慢性胃炎；②伴有胃粘膜脫垂；③潰瘍病高度活動(dòng)期；④巨型胃潰瘍；⑤幽門管潰瘍；⑥球后部潰瘍；⑦復(fù)合性潰瘍；⑧穿透性潰瘍；⑨并發(fā)出血；⑩并發(fā)梗阻；⑾并發(fā)惡性變。此病人近二月來(lái)上腹痛加重出現(xiàn)黑便、說(shuō)明潰瘍處在活動(dòng)期，是否存在胃內(nèi)惡性病變，目前證據(jù)不足。要證實(shí)以上初步診斷，并排除惡性病變，需要再作胃腸鋇餐檢查，尤其是胃鏡檢查。

2．病人肝上界第6肋間，下緣在右肋下1.5cm，劍突下3cm，上下全長(zhǎng)13cm，脾在右側(cè)臥位剛及，B型超聲波檢查結(jié)果與體檢相符，均提示肝脾輕度腫大。肝、脾腫大的原因很多，結(jié)合該病人情況，主要考慮以下幾種疾�。�

（1）瘧疾后遺  患者去年秋季曾患“瘧疾”。瘧疾急性發(fā)作常伴有脾臟腫大，約半數(shù)以上患者有肝腫大，多在肋緣下1-2cm，觸及，有壓痛，但經(jīng)抗瘧治愈后，肝脾可回縮正常。瘧疾反復(fù)發(fā)作，肝脾包膜及結(jié)締組織增生，所引起的肝、脾腫大則可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)日。該病人不屬于上述情況，似非瘧疾后遺。

（2）肝硬化  病人以前雖無(wú)肝炎、長(zhǎng)期飲酒、接觸疫水和化學(xué)藥品、慢性腹瀉等病史，但肝脾化仍需考慮，因部分病人肝硬化可找不出明確的原因，即隱原性肝硬化。此病人肝、脾輕度腫大，肝質(zhì)地中等偏硬，無(wú)壓痛，不能除外該病的可能性。確診尚需作肝功、蛋白電泳、肝酶譜、玻璃酸（透明質(zhì)酸）、Ⅲ型前膠原肽等有關(guān)檢查，甚至肝活檢。

（3）原發(fā)性肝癌  患者56歲，肝脾腫大，應(yīng)考慮在肝硬化基礎(chǔ)上，并發(fā)肝癌的可能。但病人無(wú)肝區(qū)自發(fā)疼痛及消瘦，B型超聲波檢查未發(fā)現(xiàn)占位性病變，目前肝癌證據(jù)不夠充分，需要作甲胎蛋白及其他癌標(biāo)記及有關(guān)酶學(xué)、影像學(xué)檢查。

3．病人吸煙近40年，近10年來(lái)冬季常有咳嗽，咯白色粘痰，每年持續(xù)約3個(gè)月，近二年登二樓感氣短，體檢有肺氣腫征，因此，慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫的診斷可成立。

（二）診療計(jì)劃  基于以上分析及初步診斷，擬定近期診療計(jì)劃如下：

1．診斷方面

（1）肝功，包括凝血酶原時(shí)間測(cè)定及蛋白電泳，乙型及丙型肝炎抗原抗體系列檢查，AFR、AKP、5’-NT、γ-GT、α–AT、Ⅲ型前膠原肽、甘膽酸、透明質(zhì)酸等。

（2）肝、脾及門靜脈B型超聲波復(fù)查；必要時(shí)作CT肝掃描。

（3）胃腸鋇餐及胃鏡檢查；

（4）心電圖、胸片、肺功能。

2．治療方面

（1）一般治療：休息、軟食；

（2）得樂或H2受體阻斷劑；

（3）護(hù)肝藥物。

根據(jù)上述檢查結(jié)果，考慮進(jìn)一步檢查及相應(yīng)處理。

張永康/梅大林

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