病案書寫規(guī)范消化內(nèi)科病歷

病 程 記 錄

1990-4-27

張主治醫(yī)師上午查3房，聽取病史后，體檢發(fā)現(xiàn)上腹有振水聲，并分析如下：

1．病人反復(fù)上腹痛20年，有節(jié)律性、周期性特點(diǎn)，進(jìn)食及堿性藥物能緩解疼痛。半年多前胃腸鋇餐及胃鏡檢查為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。近二月來疼痛加重，出現(xiàn)黑便，診斷考慮十二指腸球部潰瘍活動(dòng)期、淺表性胃炎。胃內(nèi)有無惡性病變，須再作胃鏡檢查。要注意在十二指腸潰瘍活動(dòng)期，潰瘍周圍組織炎性水腫，幽門痙攣，均能妨礙幽門通道的暢通，造成暫時(shí)性幽門梗阻。該病人雖無嘔吐及胃逆蠕動(dòng)波，但食后上腹痛加劇，餐后4小時(shí)上腹部有振水聲，應(yīng)考慮不完全性幽門梗阻。因部分幽門梗阻可無嘔吐，而僅表現(xiàn)為晨間痛及食后上腹部疼痛。囑仔細(xì)觀察疼痛性質(zhì)、部位和時(shí)間，以及誘發(fā)因素，觀察脈率、血壓變化及糞便色澤、性狀；先聯(lián)系胃鏡檢查，如證實(shí)為不完全性幽門梗阻，排除胃惡性病變，則每晚進(jìn)行洗胃治療并觀察潴留液的數(shù)量。飲食改為清流質(zhì)，加強(qiáng)支持治療。

2．患者肝、脾輕度腫大，肝質(zhì)地偏硬，無壓痛，不伴急性全身中毒癥狀，一般可排除急性感染性肝脾腫大，非感染性肝脾腫大病因中，經(jīng)治醫(yī)生已作分析，基本同意初步診斷，待實(shí)驗(yàn)室檢查后，再進(jìn)一步討論診治問題。

3．病人近40年來冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持續(xù)約3個(gè)月，無其它肺、心臟疾患史，符合慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。近二年自覺登二樓氣短，體檢呈肺氣腫征，慢性阻塞性肺氣腫診斷可成立。為全面評(píng)價(jià)肺部疾患，在病人腹痛等癥狀緩解后，再安排心電圖、胸片和肺功能檢查。

以上意見已按計(jì)劃執(zhí)行。

梅大林/石夕生

1990-4-30  交班小結(jié)

患者男性，60歲，因反復(fù)上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日入院。1969年冬起病，病初疼痛有規(guī)律性，為空腹痛，服藥及進(jìn)食后緩解。1989年11月外院GI及胃鏡檢查診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。近二月來疼痛無規(guī)律性，食后痛加重。4月22日解黑便一次，吸煙近40年，近10年每年冬季咳嗽、咯痰約3個(gè)月，近二年登二樓感氣短。入院時(shí)體檢：一般情況尚好，皮膚無黃染及血管蛛，心臟正常，有肺氣腫征，中上腹有輕壓痛，無肌衛(wèi)、反跳痛，未及包塊。肝在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，質(zhì)中，無觸痛，脾右側(cè)臥位剛及。無移動(dòng)性濁音。入院初步診斷主要有：①十二指腸球部潰瘍；②慢性胃炎；③隱原性肝硬化？入院后一方面給予流質(zhì)、雷尼替丁、洗胃及護(hù)肝等治療；另一方面有步驟地進(jìn)行一系列檢查：γ-GT、5ˊ-NT、α1–AT，乳酸脫氫酶同工酶、免疫球蛋白均正常，AKP血清鐵蛋白、5U，AFP火箭電泳31μg/L。肝功：總蛋白54g/L.A/G=1，蛋白電泳γ-球蛋白增高，占23%。凝血酶原時(shí)間15s(正常對(duì)照lls)，膽紅素及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶正常，血清甘膽酸、玻璃酸（透明質(zhì)酸）及Ⅲ型前膠原肽增高，乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)及抗HCV檢測(cè)陰性。胸片示慢性支氣管炎，肺氣腫。鋇氣雙重造影報(bào)告為十二指腸球部潰瘍、部分幽門梗阻。胃鏡檢查報(bào)告為十二指腸球部潰瘍伴畸形、慢性淺表性胃炎、不完全性幽門梗阻。B型超聲提示肝脾輕度腫大，無占位性病變。張主治醫(yī)師查看病人二次，結(jié)合有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果，認(rèn)為肝脾腫大可以系隱原性肝硬化所致并發(fā)肝癌可排除。上腹痛無規(guī)律，是由球部潰瘍并發(fā)不完全性幽門梗阻所引起，囑給病人流食并洗胃，觀察胃內(nèi)潴留液量是否減少�，F(xiàn)已進(jìn)流食三天。

梅大林/石夕生

1990-5-1接班小結(jié)

人院病歷、病程記錄及交班小結(jié)詳閱。病人因反復(fù)發(fā)作性上腹痛20年、加重2月入院。入院后的臨床觀察和一系列的輔助檢查資料已排除了肝臟腫瘤�；�本確定十二指腸球部潰瘍、并發(fā)不完全性幽門梗阻，隱原性肝硬化。接班后需繼續(xù)治療不完全性幽門梗阻，給流食，洗胃判斷潴留液量是否減少，并護(hù)肝治療。病人積極配合治療，病情好轉(zhuǎn)顯著。接班后訴述飲食量不夠，病人一般情況好，有肺氣腫征，心臟正常，腹平軟，中上腹壓痛不明顯，肝下緣在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，質(zhì)中，無觸痛，脾右側(cè)臥位肋下剛觸及，無移動(dòng)性濁音。在目前胃內(nèi)潴留液量未降至300ml以下時(shí)，考慮可否經(jīng)靜脈再增加些熱量。醫(yī).學(xué).全.在線m.52667788.cn

劉 林/史習(xí)申

1990-5-19 出院記錄

李法金，男性60歲，退休電工，因反復(fù)發(fā)作上腹痛20年、加重2月于1990年4月26日入本科治療。入院體檢：一般情況較好，有肺氣腫征，心臟正常，中上腹部有輕壓痛，無反跳痛，肝在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，質(zhì)中，無觸痛。脾右側(cè)臥位肋緣下剛觸及。入院初診：十二指腸球部潰瘍，隱原性肝硬化？住院期間給予流食、雷尼替丁和護(hù)肝治療，并進(jìn)行了一系列的輔助檢查，現(xiàn)已明確診斷為十二指腸球部潰瘍，不完全性幽門梗阻，隱原性肝硬化；排除了肝臟占位性病變。給病人流食，并洗胃8天，解除了不完全性幽門梗阻。現(xiàn)病人一般情況尚好，無上腹痛，進(jìn)普食而無不適，潰瘍癥狀已緩解。主治醫(yī)師同意后，于1990年5月19日出院，共住院24天。

出院診斷：①十二指腸球部潰瘍，并發(fā)不完全性幽門梗阻；②慢性淺表性胃炎；③隱原性肝硬化；④慢性支氣管炎；⑤慢性阻塞性肺氣腫；⑥義齒出院時(shí)囑咐：建立有規(guī)律的生活秩序，避免辛辣等刺激性食物，戒煙酒，防止受涼，并攜帶雷尼替丁及保肝藥，回家繼續(xù)治療，門診隨訪。

張永康/劉林

（李石  張賢康）

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