病案書寫規(guī)范住院期間病案書寫的內(nèi)容與要求

二、入院記錄

入院記錄的內(nèi)容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項目與主訴可連寫在成一段，對過去史、個人史、家庭史及體格檢查等項目中與本病無關的陰性資料，可適當精簡，減少段落。對姓名、年齡、現(xiàn)病史、過去史、家庭史及體格檢查項目的小標題，均可適當省略不寫。不寫小結。入院記錄由住院醫(yī)師記錄并簽名，由主治醫(yī)師審核、修改后簽名于住院醫(yī)師姓名的左側。實習醫(yī)師經(jīng)主治醫(yī)師同意書寫入院記錄，則由住院醫(yī)師審核、修正及加簽。入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽署。

三、診斷討論及診療計劃

住院醫(yī)師或實習醫(yī)師應根據(jù)需要（如診斷不易明確或病情嚴重、治療較復雜者），撰寫診斷討論及擬定診療計劃，但須重點突出，簡明扼要。應包括：

（一）分析討論  將主要癥狀、時間、及其演變、體檢發(fā)現(xiàn)及輔助檢查結果有目的地分條歸納、分析討論，簡明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷。切忘刻板地重復入院記錄的基本內(nèi)容。

（二）初步診斷   包括各主要及次要疾病，已證實及未證實者（與入院記錄同）。

（三）診療計劃   根據(jù)初步診斷，訂出檢查項目、完成日期及治療方案。主治醫(yī)師必須親自審定計劃，并監(jiān)督實施。醫(yī)學全在線www.med126.cn

診斷討論及診療計劃內(nèi)容較簡單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內(nèi)容較復雜者則宜并列一段。

四、病程記錄

（一）記錄時間  入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師按時間先后次序及時記錄。病情危急多變應隨時記錄；病重者至少每天記錄1次；病情較穩(wěn)定者可視需要簡略記載，但至少每周1次。

（二）內(nèi)容

1．入院后首次病程記錄應當天完成。主要寫病人入院后當天情況，已采取的診療措施及已進行的診療準備工作情況，病人有何困難，如何協(xié)助解決等事項。診斷討論及診療計劃如未列專段，則亦可在此段敘述。

2．患者當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗的重要發(fā)現(xiàn)，診治工作進行情況及對病情的分析要有見解。

3．特殊檢查結果及其判斷。

4．一切診療手術記錄，應包括手術步驟、手術的主要所見及手術后患者情況。有關手術科室的手術記錄及術后病程參見有關項目。

5．主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師巡診或會診時的意見，宜詳細準確地加以記錄。

6．特殊變化的判斷、處理及后果，應立即記入。

7．行政領導的重要意見，患者家屬及組織負責人的所交代的重要事項。

8．每一個階段檢查或治療后的小結，今后診療意見，交接班記錄。

9．如為中西醫(yī)結合的病程記錄，應記中醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫(yī)的觀察分析等。中醫(yī)或針灸處方應記入中醫(yī)處方記錄單或病程記錄。

10．原診斷的修改，新診斷的確定，均應說明理由。

11．凡由值班或代班醫(yī)師在其值班、代班時間內(nèi)所作的診療工作，均應按病情需要記入病程記錄。

12．患者出院時，應在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結，其內(nèi)容應包括入院時間、當時情況、病情演變、診療經(jīng)過及經(jīng)驗教訓、出院時情況、住院日數(shù)、最后診斷及囑咐。

附   病程中一般常規(guī)工作

下列常規(guī)工作由實習醫(yī)師或住院醫(yī)師完成；由實習醫(yī)師完成者，住院醫(yī)師負責審核。

（一）病程記錄  按前述病程記錄要求書寫。

（二）高壓  入院時血壓正常者，連測2天，每天1次；血壓升高或降低者，酌情加測量次數(shù)。

（三）血液常規(guī)  除入院時進行常規(guī)檢查外，以后應按病情需要確定復查項目、時間及次數(shù)。如急性發(fā)熱者每1~3天1次；長期發(fā)熱者每周至少1次；應用對血液系統(tǒng)有影響的藥物或放射治療的患者，每周至少檢查2次。

（四）尿常規(guī)   至少檢查1次。發(fā)熱患者或治療期間可能發(fā)生腎損害者每周至少2次。

（五）糞常規(guī)   至少檢查1次。如發(fā)現(xiàn)有問題按需要進行復查。

（六）檢驗記錄   血、尿糞 常規(guī)檢驗結果，應及時轉抄于檢驗記錄單上（包括日期、檢驗結果、檢驗者）�；蚺c其他檢驗報告單同樣，按報告日期順序自上而整齊地貼于專用紙左邊，每張檢驗單上緣可用藍黑筆（重要陽性結果可用紅筆）簡要記明檢驗日期，以利查閱。如采用新式頂端記明檢驗日期及結果的報告單，則可免加注。

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