病案書寫規(guī)范住院期間病案書寫的內(nèi)容與要求

五．轉(zhuǎn)科記錄

（一）轉(zhuǎn)科的聯(lián)系  因病情需要他科治療者，經(jīng)會診征得他科負責醫(yī)師和本科主治醫(yī)師同意后方可轉(zhuǎn)科；緊急情況下，住院醫(yī)師亦可直接聯(lián)系轉(zhuǎn) 科。

（二）轉(zhuǎn)出記錄   轉(zhuǎn)科前由住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師書寫轉(zhuǎn)出記錄，內(nèi)容包括：

1．一般項目  如姓名、性別、年齡等。

2．現(xiàn)病史與所轉(zhuǎn)科有關(guān)的病史，重要的過去病史。

3．體檢、檢驗和其他檢查的重要發(fā)現(xiàn)；

4．本科曾進行的治療及其效果。

5．病情演變情況、本科意見及會診意見；

6．診斷或初步診斷。

（三）轉(zhuǎn)入記錄   按入院記錄內(nèi)容包括入院后診療經(jīng)過扼要書寫，因須以本科疾病為主，故其記述內(nèi)容可能與原有入院病歷不同。

六、出院記錄

患者出院前由住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師書寫，內(nèi)容基本類似病歷摘要：入院時情況及各種檢查結(jié)果，入院后診療情況及病情好轉(zhuǎn)、緩解、痊愈程度，出院日期及住院日數(shù)；出院診斷，出院囑咐。

七 、死亡記錄

患者在住院期間因救治無效而死亡，應(yīng)立即書寫死亡記錄，內(nèi)容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間、死因、經(jīng)驗教訓、最后診斷。

八、再次入院病歷

患者再次住院，應(yīng)在病歷上注明本次為第幾次住院，注意以下兩種情況書寫內(nèi)容有別：

1．因舊病復發(fā)再次住院，須將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記入病歷中，有關(guān)過去史、個人史、家庭史可從略。醫(yī).學.全.在線m.52667788.cn

2．因新患疾病而再次住院，須按完整的住院病歷格式書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。

九、特別記錄

為便于總結(jié)臨床經(jīng)驗，提高醫(yī)療質(zhì)量，進行教學與科研，對于某些常見傷病及特殊治療經(jīng)過，可擬訂某些特別記錄表格并按規(guī)定填寫。特別記錄表格不得代替正式病歷與病程記錄。

十、病歷摘要

（一）填報手續(xù)  轉(zhuǎn)院、出院或院外會診等需要病歷摘要者，由住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師書寫。經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師審簽后送交醫(yī)務(wù)處審閱蓋公章，根據(jù)具體情況決定患者或護送人員帶去或交郵寄。

（二）內(nèi)容  1.一般項目，按入院記錄項目記載；2.入院時情況及各項檢查結(jié)果；3.病程經(jīng)過情況、治療情況及治愈程度；4.最后診斷；5.患者當前情況；6。必要時填寫今后治療、處置及其他注意事項。邀請院外會診時，應(yīng)提出會診目的。

（樓方岑）

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