內(nèi)科學(xué)-實(shí)習(xí)指導(dǎo):第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病

第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病

第一節(jié) 慢性心力衰竭

一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房及示教室

   二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)

三、目的與要求：

1、掌握慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)及診斷與鑒別診斷和治療原則

2、熟悉心力衰竭的病因、誘因及急性左心衰竭的急救措施

3、了解心力衰竭的發(fā)病機(jī)制

   四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：

1、心力衰竭的診斷與鑒別診斷

2、心力衰竭的治療原則

   五、實(shí)習(xí)內(nèi)容

   [詢問(wèn)病史]

1、患者原有的心臟病史以及有關(guān)誘發(fā)心力衰竭的因素，如：感染、心律失常、血容量增加、過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)、治療不當(dāng)或并發(fā)其它疾病等。

2、仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)左心衰竭的表現(xiàn)：勞累性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸以及咳嗽、咯痰、咯血等肺瘀血的表現(xiàn)及乏力、疲倦、頭昏、心慌等心排血量降低的表現(xiàn)。

3、有無(wú)右心衰竭的表現(xiàn)：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、水腫等。

   [體格檢查]

1、原有心臟病的體征。

2、左心衰竭的體征：紫紺、交替脈、奔馬律、肺底羅音、心臟擴(kuò)大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。

3，右心衰竭體征：頸靜脈怒張，肝頸靜脈征陽(yáng)性，肝臟腫大，腹水及雙下肢水腫。

   [輔助檢查]

1、胸部X線：了解心影形態(tài)大小及肺瘀血的程度。

2、超聲心動(dòng)圖：了解心腔大小及瓣膜結(jié)構(gòu)，估計(jì)心臟功能(收縮功能：EF值，舒張功能：E/A比值)。

3、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：采用漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行測(cè)定各部位的壓力及血液含氧量，計(jì)算肺小動(dòng)脈楔嵌壓(PCWP)，左室舒張末期充盈壓(LVEDP)，心排指數(shù)(CI)。

4、放射性核素檢查：了解心腔大小和心臟功能

[診斷與鑒別診斷]

診斷

1、根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查作出診斷。肺瘀血與體循環(huán)瘀血的癥狀和體征是診斷心力衰竭的重要依據(jù)。

2、心力衰竭的完整診斷包括：病因、病理解剖、病理生理及心功能分級(jí)(NYHA根據(jù)患者癥狀將心功能分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四級(jí)，1994年AHA對(duì)NYHA方案再次修訂，在上述基礎(chǔ)上，加上心電圖、心臟超聲檢查等客觀評(píng)估指標(biāo)分為A、B、C、D四級(jí))。

鑒別診斷：

(1)左心衰竭的鑒別診斷

①支氣管哮喘  支氣管哮喘與心臟性哮喘的鑒別見(jiàn)表。

心臟性哮喘與支氣管哮喘的鑒別

②慢性支氣管炎并肺氣腫  患者一般病程較長(zhǎng)，氣急呈進(jìn)行性加重，而無(wú)夜間陣發(fā)性發(fā)作的特點(diǎn)。有典型的肺氣腫體征。雖可有右室增大，但無(wú)左室增大及病理性雜音。X線檢查有肺氣腫征象及肺紋理粗亂等。

(2)右心衰竭的鑒別診斷

   ①心包積液或縮窄性心包炎：有靜脈壓增高、頸靜脈充盈或怒張、肝大、水腫和腹水等表現(xiàn)，與右心衰竭相似。但心臟搏動(dòng)弱，心音遙遠(yuǎn)，心濁音界向兩側(cè)明顯擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)在心濁音界之內(nèi)側(cè)，心界隨體位改變而改變，有奇脈，胸部透視時(shí)，肺野清晰，無(wú)瘀血現(xiàn)象。超聲心動(dòng)圖可顯示心包積液的液性暗區(qū)。

   ②心原性水腫與腎原性水腫的鑒別  腎原性水腫發(fā)生迅速，從眼瞼、顏面開(kāi)始而遍及全身，有的開(kāi)始即可有全身浮腫。水腫性質(zhì)軟而易移動(dòng)，伴有其他腎病的征象，如高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿等改變。

   ③門脈性肝硬化  雖可有腹水、水腫，但無(wú)心臟病史，無(wú)心臟病體征，肺內(nèi)無(wú)濕羅音，無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性�？梢�(jiàn)腹壁靜脈曲張及蜘蛛痣，腹水量較多，常有明顯脾大，外周水腫不如心臟病顯著，肝功能多有明顯改變。但右心衰竭晚期，亦可發(fā)生心原性肝硬化。

   (3)收縮與舒張功能不全性心衰的鑒別診斷

不論收縮和舒張功能不全引起的心衰均表現(xiàn)為體循環(huán)和/或肺循環(huán)瘀血，從癥狀和體征上難以區(qū)別二者。但舒張功能不全性心衰射血分?jǐn)?shù)不降低，心臟不擴(kuò)大，兩者可通過(guò)特殊儀器檢查進(jìn)行鑒別，在治療上亦有明顯差異。

收縮與舒張功能不全性心衰的鑒別

[治 療]

1、治療原則和目的：

①去除病因。

②糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙以緩解癥狀。

③調(diào)節(jié)心衰代償機(jī)制，拮抗神經(jīng)體液因子過(guò)度激活。

④提高運(yùn)動(dòng)耐量。改善生活質(zhì)量。

⑤防止心臟損害進(jìn)一步加重。

⑥降低死亡率。

2、治療方法：

(1)病因治療：包括基本病因和誘發(fā)因素治療。

(2)減輕心臟負(fù)荷。

    ①休息，限制鈉鹽攝人

    ②利尿劑運(yùn)用

a.噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)，輕度心衰25mg每周2次或隔日一次；重度心衰每日75mg~100mg分2~3次口服，同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。

b.袢利尿劑：呋塞米(速尿)，為強(qiáng)效利尿劑，每日20mg~80mg分2~3次口服，重度心衰可增至100mg每日2次，必須注意補(bǔ)鉀。

c.保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯(安體舒通)20mg每日3次；氨苯喋啶50mg~100mg每日2次。該類藥一般與排鉀利尿藥聯(lián)合應(yīng)用。

③血管擴(kuò)張劑運(yùn)用

血管擴(kuò)張劑的臨床應(yīng)用

藥 名	作 用	作用持續(xù)時(shí)間   劑 量  副作用
心室充盈壓 心搏量
1~5min   硝酸甘油   不變  靜注： 不變  靜滴： ， 監(jiān)測(cè)下每5min增加5μg    頭痛、心悸    舌下：     舌下：0.3~0.6mg 硝酸異山梨醇 ↓ 不變 口服：20~40min  口服：10~20mg，4次/d   同上 硝普鈉 ↓  ↑  靜滴：2.5min 靜滴：12.5μg/min, 監(jiān)測(cè)   低血壓,突然停藥→ 下每5min增加5μg,,直至   反跳，大劑量、長(zhǎng)期 出現(xiàn)作用或副作用  治療→氰化物中毒 酚妥拉明 不變 ↑     不明   靜滴：0.1~0.2mg/min 體位性低血壓，心動(dòng)    過(guò)速 卡托普利  ↓  ↑  6h  首劑：6.25mg，以后12.5 低血壓，腎功能減退，   ~50mg，3次/d   高血鉀，蛋白尿，皮   疹,粒細(xì)胞減少,咳嗽 依那普利  ↓  ↑  12h 首劑：2.5mg，以后2.5~ 低血壓，腎功能減退， 5mg，2次/d   高血鉀，咳嗽 雷米普利  ↓  ↑  >24h   首劑：2.5mg，以后2.5~ 低血壓，腎功能減退， 5mg，2次/d   高血鉀，咳嗽 貝那普利  ↓  ↑  >24h   首劑；2.5mg，以后2.5~ 同上     5mg，2次/d

(3)增強(qiáng)心排血量：

①  洋地黃制劑的應(yīng)用

洋地黃制劑的應(yīng)用方法

②β受體激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺。

③磷酸二脂酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)等。

(4)β受體阻滯劑：美托洛爾、卡維地洛。待心衰穩(wěn)定后，從小劑量開(kāi)始。

(5)改善舒張功能的藥物：ACEI，鈣拮抗劑，β-受體阻滯劑。

    (6)頑固性心力衰竭的治療：

①尋找潛在病因，并設(shè)法糾正。

②注意是否有與心臟無(wú)關(guān)的其它疾病。

③調(diào)整心衰用藥，可用強(qiáng)效利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥聯(lián)合應(yīng)用；

④不可逆的心衰患者可行心臟移植。

    六、復(fù)習(xí)思考題：

1、心力衰竭有哪些臨床表現(xiàn)。

2、左心衰與支氣管哮喘如何鑒別？

3、洋地黃制劑的適應(yīng)癥及其中毒的表現(xiàn)與處理。

4、ACEI治療心力衰竭的作用機(jī)制是什么？

5、心力衰竭治療原則與方法有哪些？

 魏宗德

第二節(jié) 心 律 失 常

一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：心內(nèi)科病房或示教室

    二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)

    三、目的要求：

1、掌握常見(jiàn)心律失常的臨床表現(xiàn)、心電圖特征、治療方法

2、了解常用抗心律失常藥物的分類及應(yīng)用指征

四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：

1、室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速的臨床與心電圖表現(xiàn)及治療

2、陳發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的臨床與心電圖表現(xiàn)及治療

3、心房顫動(dòng)的臨床與心電圖表現(xiàn)及治療

4、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和房室傳導(dǎo)阻滯的臨床與心電圖表現(xiàn)和治療

五、實(shí)習(xí)內(nèi)容

   [詢問(wèn)病史]

1、心律失常發(fā)作的誘因、持續(xù)時(shí)間、緩解方式

2、伴隨癥狀及對(duì)病人造成的影響與后果

3、診治經(jīng)過(guò)

[體格檢查]

1、基礎(chǔ)疾病的體征

2、注意心臟大小、心率、心律、心音等變化情況

   [輔助檢查]

1、心電圖：識(shí)別病竇綜合征，期前收縮，心動(dòng)過(guò)速，心房顫動(dòng)，預(yù)激綜合征，房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征。

2、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、食管心電圖等

3、臨床心臟電生理檢查：心腔內(nèi)心電生理檢查。

4 、其他檢查：如X線，心臟超聲波等，查明與心律失常同時(shí)存在的心臟形態(tài)與心功能變化。

    [診斷]

1、心悸、暈厥等有關(guān)病史

2、心律失常的體征

3、心電圖改變

4、參考其他檢查結(jié)果

    [治 療]

1、去除病因或誘因

2、藥物治療：抗心律失常藥物分類

I類：Na⁺通道阻滯劑：I_A：延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，如奎尼丁，普魯卡因酰胺；I_B：縮短動(dòng)作電位時(shí)程，如利多卡因，美西律，苯妥因鈉；I_C：減慢Vmax，減慢傳導(dǎo)，如普羅帕酮，氟卡胺，美卡胺等。

Ⅱ類：β受體阻滯劑，如普萘洛爾、美托洛爾等

Ⅲ類：阻斷鉀通道，延長(zhǎng)復(fù)極，如胺碘酮，溴芐胺、索他洛爾等

Ⅳ類：鈣拮抗劑，如維拉帕米、地爾硫卓等。

上述藥物中，I_B類主要用于室性心律失常，其他藥物作用較廣泛。

3、心臟電復(fù)律：是用電能來(lái)使異位快速心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。

適應(yīng)癥：心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可首選本法。室性心動(dòng)過(guò)速和室上性心動(dòng)過(guò)速宜先用藥物治療，無(wú)效或伴有顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)再應(yīng)用本法。

   4、人工心臟起搏：是通過(guò)人工心臟起搏器發(fā)放脈沖電流刺激心臟，以帶動(dòng)心搏的治療方法。

適應(yīng)癥：①心臟傳導(dǎo)阻滯：二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，雙側(cè)束支和三分支傳導(dǎo)阻滯，伴有心動(dòng)過(guò)緩引起的癥狀尤其是Adams-Stokes綜合征發(fā)作或心力衰竭者。②病態(tài)竇房結(jié)綜合征：心率極慢引起心力衰竭、黑蒙、暈厥或心絞痛等癥狀，或有心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征者。③反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇性暈厥和心室停頓。④異位快速心律失常藥物治療無(wú)效者。⑤外科手術(shù)前后的“保護(hù)性”應(yīng)用。

5、心導(dǎo)管消融治療：是通過(guò)心導(dǎo)管將電能、激光、冷凍或射頻電流引入心臟內(nèi)以消融特殊病變部位的心肌細(xì)胞，藉以融斷折返環(huán)路或消除病灶治療心律失常的方法。

適應(yīng)癥：①預(yù)激綜合征伴反復(fù)發(fā)作心動(dòng)過(guò)速者。②頻繁發(fā)作和(或)藥物治療無(wú)效的房室或房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)速者。③特發(fā)性心房撲動(dòng)。④心房顫動(dòng)，藥物治療不能滿意控制心室率者。⑤特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。

    六、復(fù)習(xí)思考題：

1、常見(jiàn)心律失常的心電圖診斷。

2、抗心律失常的藥物分類與應(yīng)用范圍。

3、心律失常介入治療適應(yīng)癥。

 魏宗德

第三節(jié)  原發(fā)性高血壓

一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房或示教室

二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)

三、實(shí)習(xí)目的：

1、掌握血壓水平的定義及本病的診斷、鑒別診斷和基本治療方法。

2、熟悉本病的危險(xiǎn)因素及其分層、高血壓急癥的診斷和搶救措施。

3、了解本病的發(fā)病因素和發(fā)病機(jī)制。

四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：

1、本病的診斷和鑒別診斷。

2、本病的基本治療方法。

   五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

[詢問(wèn)病史]

1、發(fā)病時(shí)間與誘因

2、一般癥狀:頭昏、頭痛、眩暈、耳鳴等

3、并發(fā)癥癥狀：

心：心悸、氣促等。

腦：頭昏、頭痛、嘔吐、麻木、癱瘓等。

腎：尿多、腰痛、浮腫等。

血管：血管夾層的表現(xiàn)。

4、  危險(xiǎn)因素： 吸咽、高脂血癥、糖尿病、年齡大于60歲男性或絕經(jīng)后女性、心血管病家族史（發(fā)病年齡女性<65，男性<55歲)。

5、  族史：父母、兄弟、姊妹有無(wú)高血壓歷史。

[體格檢查]

1、  測(cè)量血壓：通常測(cè)量右上肢，必要時(shí)同時(shí)測(cè)量雙上肢及雙下肢血壓。

血壓水平的定義和分類，采用1999年 WHO/ISH 提出的新標(biāo)準(zhǔn)

理想血壓：<120／80mmHg

正常血壓：<130／85mmHg

正常高限：130～139／85～89mmHg

高血壓：

I級(jí)：140～159／90～99mmHg

Ⅱ級(jí)：160～179／100～109mmHg

Ⅲ級(jí)：≥180／110mmHg

2、  有無(wú)心尖抬舉樣搏動(dòng)，心界是否向左下擴(kuò)大等高心病體征。

3、  注意頸動(dòng)脈、上下肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況；頸或腹部有無(wú)血管雜音腹部主動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

4、腹部有無(wú)腫塊，腎臟情況等。

5、檢查眼底：通常采用 keith-Wagener 分級(jí)法

Ⅰ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)；

Ⅱ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈交叉壓迫；

Ⅲ級(jí)：眼底出現(xiàn)或棉絮狀滲出；

Ⅳ級(jí)：出血或滲出物伴有視神經(jīng)乳頭水腫。高血壓的并發(fā)癥。

[輔助檢查]

1、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：特別是尿液分析、腎功能、心電圖、血脂、血糖。

2、其他檢查：X線檢查、超聲心動(dòng)圖、尿微蛋白測(cè)定、OGTT及胰島素釋放試驗(yàn)。

3、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM)：了解血壓升高的規(guī)律及程度，觀察降壓治療效果。

[診斷與鑒別診斷]

診斷：

1、  原發(fā)性高血壓的診斷：依據(jù)臨床表現(xiàn)、血壓≥140／90mmHg、排除繼發(fā)性高血壓。

2、  高血壓的分級(jí)：

I級(jí)：140～159／90～99mmHg

Ⅱ級(jí)：160～179／100～109mmHg

Ⅲ級(jí)：≥180／110mmHg

3、  高血壓的危險(xiǎn)度分層：

低危組：1級(jí)高血壓無(wú)危險(xiǎn)因素

中危組：（1)Ⅰ、Ⅱ級(jí)高血壓有1-2項(xiàng)危險(xiǎn)因素。（2)Ⅱ級(jí)高血壓無(wú)危險(xiǎn)因素

高危組: （1)Ⅰ、Ⅱ級(jí)高血壓有3項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素  （2)Ⅲ級(jí)高血壓無(wú)危險(xiǎn)因素

極高危組: （1)Ⅰ、Ⅱ級(jí)高血壓有心腦腎損害及相關(guān)臨床表現(xiàn)（2)Ⅲ級(jí)高血壓有1項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素

4、高血壓危重癥：

高血壓危象：血壓可高達(dá)260/120 mm Hg，同時(shí)出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅。

高血壓腦病：短期內(nèi)血壓明顯升高，突然表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，煩躁、意識(shí)模糊，抽搐、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷。

鑒別診斷：

1、腎性高血壓：多有腎臟病史，常有小便異常及腎功能改變。

2、內(nèi)分泌性高血壓：常見(jiàn)于嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等。前者血壓上升常呈陣發(fā)性，血、尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物升高。后者血壓常呈輕中度上升，腎上腺超聲和CT檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤或增生。

3、大動(dòng)脈疾�。河猩现�或下肢脈搏減弱或消失，血管造影可見(jiàn)血管狹窄。

[治 療]

1、非藥物治療：

適用于各型高血壓患者，主要措施為限制鈉鹽攝入、戒煙、減重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。

2、藥物治療：常用降壓藥物（6類)：

（1)利尿劑：塞嗪類:氫氯噻嗪12.5～25mg，1～2次／日,氯噻酮25～50mg，1次／日。保鉀類：螺內(nèi)酯20mg，2次／日，氨苯蝶啶50mg，1～2次／日。吲達(dá)帕胺2.5～5mg，1次／日。袢利尿劑：呋塞米20～40rug，1～2次／日。

（2)β- 阻滯劑: 阿替洛爾 50～100mg，1次／日,培他洛爾10～20mg，1次／日，比索洛爾 5～10mg，1次／日，卡維地洛12.5～25mg，1次／日，拉貝洛爾 100mg，2～3次／日，普萘洛爾10～20m4g，2～3次／日，美托洛爾25～50mg，2次／日。

（3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)：卡托普利12.5～50mg，2～3次／日，依那普利 5～10 mg，2次／日，貝那普利10～20mg，1次／日，培哚普利4～8mg，1次／日，福辛普利10～40 mg，1次／日，西拉普利2.5～5mg，1次／日。

（4)鈣離子阻滯劑：硝苯地平5～20m4g，3次／日，地爾硫草30mg，3次／日，尼群地平10mg，2次／日,非洛地平2.5～10mg，1次／日,氨氯地平5～10mg，1次／日,拉西地平4～6mg，1次／日。

（5) 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑： 洛沙坦25～100m4g，1次／日，纈沙坦80mg，1次／日，伊貝沙坦 150mg,1次／日。

（6)a受體阻滯劑：哌唑嗪0.5～2mg，3次／日

當(dāng)一種首選藥物療效不滿意時(shí)，可加用第二種藥物，或更換另一類藥物，通常需要終身治療。

3、降壓藥物的選擇：遵循個(gè)體化用藥原則。

（1)、心力衰竭可選用ACEI、利尿劑。

（2)、老年收縮性高血壓可選用利尿劑、長(zhǎng)效鈣離子阻滯劑。

（3)、合并糖尿病或輕中度腎功能不全者可選用A執(zhí)業(yè)藥師CEI。

（4)、合并高脂血癥可選用a受體阻滯劑，不宜用利尿劑、β- 阻滯劑。 

（5)、胰島素抵抗時(shí)ACEI 和α-阻滯劑能增加胰島素敏感性。

（6)、冠心病時(shí)可選用β- 阻滯劑、CCB或ACEI。

（7)、伴妊娠者可選用甲基多巴， 不宜用A-CEI 、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑

4、降壓目標(biāo)：一般情況應(yīng)降至140/90mmH以下。合并糖尿病或腎臟病變者應(yīng)降130/85mmH以下。

    5、高血壓危重癥的治療：

（1)迅速降壓。

（2)鎮(zhèn)靜。

（3)脫水劑或快速利尿劑減輕腦病或腦水腫。

六、復(fù)習(xí)思考題

1、1999年 WHO/ISH 提出的血壓水平的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)是什么？

2、高血壓的危險(xiǎn)因素有哪些？怎樣進(jìn)行危險(xiǎn)度分層？

3、高血壓易并發(fā)哪些器官損害？

4、常用降壓藥物有哪幾類？

5、怎樣治療高血壓危重癥？

6、降壓藥物的選擇應(yīng)遵循哪些原則？應(yīng)達(dá)到何種降壓目標(biāo)？

 羅興林

第四節(jié) 冠  心  病

一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房及示教室

   二、實(shí)習(xí)時(shí)間：3學(xué)時(shí)

三、目的與要求：

1、掌握心絞痛發(fā)作特點(diǎn)、鑒別診斷和治療原則。

2、掌握心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心電圖及心肌酶學(xué)變化特征，治療原則。

3、熟悉冠心病臨床分型。 

四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：

1、心絞痛臨床表現(xiàn)、分型、鑒別診斷和治療原則。

2、急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心電圖與心肌酶學(xué)變化特征和治療原則。

   五、實(shí)習(xí)內(nèi)容

心 絞  痛

[詢問(wèn)病史]

1、疼痛的性質(zhì)及部位

2、發(fā)作時(shí)的誘因

3、發(fā)作持續(xù)時(shí)間與緩解方式

4、有無(wú)高血壓，糖尿病及高脂血癥等相關(guān)疾病，有無(wú)冠心病家族史等。

[體格檢查]

發(fā)作時(shí)可伴有心率、血壓改變，部份患者可有奔馬律或第三心音、第四心音或暫時(shí)性心尖部收縮期雜音。

    [輔助檢查]

1、心電圖：可有ST段改變，T波平坦或倒置。

2、放射性核素檢查：²⁰¹T1-心肌顯象或兼作負(fù)荷試驗(yàn)。

3、冠狀動(dòng)脈造影。

[診斷與鑒別診斷]

診斷：據(jù)心絞痛的典型發(fā)作特點(diǎn)及緩解方式，結(jié)合冠心病危險(xiǎn)因素與心電圖變化可診斷，同時(shí)作心絞痛分型診斷。

鑒別診斷：心絞痛應(yīng)注意和心臟神經(jīng)官能癥，急性心肌梗死及其它疾病引起的心絞痛鑒別(主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，肥厚型梗阻性心肌病，風(fēng)濕性冠脈炎等)。不典型疼痛還需與食管病變、消化性潰瘍、頸椎病等鑒別。

   [治療]

1、治療原則：改善冠狀動(dòng)脈血供和減輕心肌耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。

2、心絞痛發(fā)作時(shí)治療：

   (1)休息：發(fā)作時(shí)立刻休息。

   (2)硝酸脂類藥物：

    ①硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含化，1~2分鐘開(kāi)始起作用，約半小時(shí)后作用消失。

②硝酸異山梨脂，5~10mg舌下含化，2~5mg見(jiàn)效，作用持續(xù)2~3小時(shí)。

3、緩解期治療：

(1)避免各種誘發(fā)因素：過(guò)飽、過(guò)勞，煙酒，精神負(fù)擔(dān)，過(guò)度體力活動(dòng)。

(2)藥物治療：

①硝酸甘油制劑：常用有硝酸異山梨酯5~20mg，口服一日三次。

②β受體阻滯劑：常用有美托洛爾25~50mg，每日2~3次；阿替洛爾12.5~25mg，每日2次。

③鈣通道阻滯劑：常用有硝苯地平10~20mg，每日3次；硝苯地平緩釋片20~40mg，每日1~2次；地爾硫卓30~60mg。

(3)介入治療

①經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)：是擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，解除狹窄，改善其對(duì)心肌血液供應(yīng)的一種非外科手術(shù)方法。

適應(yīng)癥：a.穩(wěn)定型心絞痛藥物療效欠佳或不穩(wěn)定型心絞痛患者有單支、冠脈近端、局限性不完全阻塞病變；b.管腔狹窄程度≥70%；c.病變范圍長(zhǎng)度<15mm無(wú)鈣化的向心性狹窄；d.新近發(fā)生的單支冠脈完全性阻塞病變。

②經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架安置術(shù)：是將金屬制成的支架，置入病變的冠狀動(dòng)脈內(nèi)，支撐其管壁，以保持管腔內(nèi)血流暢通。

適應(yīng)癥：a.冠狀動(dòng)脈成形術(shù)治療引起的冠狀動(dòng)脈急性閉塞；b.冠狀動(dòng)脈成形術(shù)療效不佳或術(shù)后發(fā)生狹窄。

(4)外科手術(shù)治療：主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。

心 肌 梗 死

    [詢問(wèn)病史]

1、胸痛的性質(zhì)及伴隨癥狀

2、有無(wú)心源性休克發(fā)生?

    3、有無(wú)嚴(yán)重的心律失常?

4、有無(wú)心功不全?

   [體格檢查]

1、血壓大都有不同程度下降

2、心尖區(qū)第一心音減弱，可有心包摩擦音及各種心律失常，可有心臟輕至中度增大及心尖部收縮期雜音。

   [輔助檢查]

1、心電圖：

特征性改變(有Q波心肌梗死)：①寬而深的病理性Q波；②ST段弓背向上抬高；③T波倒置。

無(wú)Q波心肌梗死：無(wú)病理性Q波，普遍性ST段壓低≥0.2mv。

動(dòng)態(tài)演變：①起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可無(wú)異常或出現(xiàn)高大T波；②數(shù)小時(shí)后，ST段呈弓背向上抬高。數(shù)小時(shí)至2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，為急性期改變，70~80%病理性Q波永久存在；③ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波平坦或倒置，為亞急性期；④數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，為慢性期。

無(wú)Q波性心肌梗死，先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置，此改變持續(xù)1~2天以上。

定位和定范圍：

心肌梗死的心電圖定位診斷

2、心肌酶學(xué)改變：CK、AST、LDH、CK-MB及Mb、TNT升高的程度及其動(dòng)態(tài)演變。

3、放射性核素檢查：靜脈注射99mTc-焦磷酸鹽或111ln-抗肌凝蛋白單克隆抗體，進(jìn)行“熱點(diǎn)”掃描；靜脈注射201TI或99mTc-MIBI進(jìn)行“冷點(diǎn)”掃描，均可顯示心肌梗死的部位和范圍。

    [診斷與鑒別診斷]

診斷：根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性心電圖及心肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)變化即可診斷。

鑒別診斷：

1、心絞痛

心絞痛和急性心肌梗死的鑒別診斷要點(diǎn)

2、急性心包炎

急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。但心包炎的疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音，全身癥狀一般不如心肌梗死嚴(yán)重；心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無(wú)異常Q波出現(xiàn)。

3、急性肺動(dòng)脈栓塞

    可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖示Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著、T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別。

4、急腹癥

急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可伴休克。仔細(xì)詢問(wèn)病史、作體格檢查、心電圖檢查和血清心肌酶測(cè)定可協(xié)助鑒別。

5、主動(dòng)脈夾層

胸痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有下肢暫時(shí)性癱瘓、偏癱和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)等可資鑒別。二維超聲心動(dòng)圖檢查、X線或磁共振顯像有助于診斷。

   [治療]

1、治療原則：

挽救瀕死心肌，防止梗死面積擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍；保護(hù)和維持心功；及時(shí)處理各種并發(fā)癥，防止猝死。

2、治療方法

(1)監(jiān)護(hù)和一般治療：休息，鎮(zhèn)靜，吸氧，監(jiān)護(hù)生命體征等。

(2)緩解疼痛：嗎啡，度冷丁等。

(3)再灌注心肌治療

①溶栓治療；

適應(yīng)癥：有典型缺血性胸痛，至少心電圖相鄰兩導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，起病<6小時(shí)，年齡<70歲，無(wú)使用溶栓藥物禁忌癥。

溶栓藥物：鏈激酶：經(jīng)皮試陰性后，60分鐘內(nèi)靜滴150萬(wàn)μ，冠脈內(nèi)給藥總量25~40萬(wàn)μ。尿激酶：30分鐘內(nèi)靜滴100~150萬(wàn)μ冠脈內(nèi)給藥總量50萬(wàn)μ左右。rt-PA：90分鐘內(nèi)先靜注15mg，然后靜滴85mg，冠脈內(nèi)藥量減半。

溶栓療效判斷：a: 臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降>50%；胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；血清CK-MB酶峰值提前(14小時(shí)內(nèi))。B:冠脈造影顯示冠脈再通。

②經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。

(4)糾正心律失常：一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室速立即靜注利多卡因50~100mg，每5~10分鐘一次，直至有效或總量達(dá)300mg，繼以1~3mg/min的速度靜滴維持。發(fā)生室顫應(yīng)立即電除顫。緩慢心律失常可用阿托品或人工心臟起搏器作臨時(shí)起搏。

(5)控制休克：根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(中心靜脈壓、肺小動(dòng)脈楔壓)補(bǔ)充血容量，應(yīng)用升壓藥和血管擴(kuò)張劑。

(6)其它治療：β阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、抗凝療法、極化液等

(7)并發(fā)癥治療。

(8)恢復(fù)期治療。

    (9)右室心肌梗死的處理：糾正低血壓、擴(kuò)張血容量。

   六、復(fù)習(xí)思考題：

1、心絞痛、急性心肌梗死的病理生理、臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷。

2、急性心肌梗死的心電圖特征。

3、急性心肌梗死溶栓治療適應(yīng)癥、方法及療效判斷。

魏宗德

第五節(jié) 心臟瓣膜病

一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房及示教室

    二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：三學(xué)時(shí)

三、目的與要求：

1、掌握常見(jiàn)心臟瓣膜病的病理生理改變，臨床表現(xiàn)，診斷及治療原則。

2、熟悉瓣膜病的鑒別診斷與并發(fā)癥。

四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：

1、心瓣膜病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。

2、心瓣膜病并發(fā)癥的治療。

    五、實(shí)習(xí)內(nèi)容

   [詢問(wèn)病史]

l、有無(wú)風(fēng)濕熱史，有無(wú)反復(fù)的溶血性鏈球菌感染的病史，如扁桃炎，猩紅熱，關(guān)節(jié)炎等。

2、有無(wú)呼吸困難、咯血、水腫及心絞痛、暈厥等癥狀。

3、是否有栓塞史，如肺梗死，腦栓塞史。

    [體格檢查]

1、二尖瓣狹窄：

望診：二尖瓣面容，心尖搏動(dòng)向左移位，搏動(dòng)范圍較局限。

觸診：心尖區(qū)可觸及舒張期震顫。

叩診：心界向左擴(kuò)大，呈犁形心

聽(tīng)診：心尖區(qū)遞增性隆隆樣雜音，左側(cè)臥位更清楚，心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，心尖區(qū)可聽(tīng)到二尖瓣開(kāi)放拍擊音，部份患者可伴有房顫(心音強(qiáng)弱不等，快慢不一等)，肺動(dòng)脈辦區(qū)第二心音亢進(jìn)，肺動(dòng)脈辦區(qū)可有舒張期遞減性雜音(Graham steell雜音)以及三尖瓣區(qū)全收縮期雜音。

2、二尖瓣關(guān)閉不全

望診：心尖搏動(dòng)向左下移位，搏動(dòng)較彌散。

觸診：可有胎舉樣心尖搏動(dòng)。

叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大。

聽(tīng)診：心尖區(qū)Ⅲ級(jí)以上全收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，第一心音減弱，可被掩蓋，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第Ⅱ心音亢進(jìn)或有分裂。

3、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

    望診：心尖搏動(dòng)向左下移位，搏動(dòng)彌散

觸診：心尖呈抬舉性搏動(dòng)

叩診：心界向左下擴(kuò)大，呈靴形心。

聽(tīng)診：主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失，主動(dòng)脈瓣區(qū)或主動(dòng)脈瓣副區(qū)有舒張?jiān)缙诨蛉�舒張期嘆氣樣遞減性雜音，向心尖傳導(dǎo)，患者坐位前傾時(shí)明顯，心尖區(qū)可出現(xiàn)舒張隆隆樣雜音(Austin Flint雜音)。

周圍血管征：點(diǎn)頭征，水沖脈，槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)征。

4、主動(dòng)脈瓣狹窄

望診：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)

觸診：主動(dòng)脈辦有收縮期震顫，心尖部抬舉性沖動(dòng)

叩診：心界向左下擴(kuò)大

聽(tīng)診：主動(dòng)脈辦區(qū)可聞及3級(jí)以上噴射性收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音減弱。

其它：收縮壓降低、脈壓減小、脈搏弱

    [輔助檢查]

 1、X線檢查：

(1)二尖瓣狹窄：梨形心，左心房、右心室增大，可有肺動(dòng)脈段突出。

(2)主動(dòng)脈關(guān)閉不全，靴形心，左心室增大，心腰凹陷。

(3)二尖瓣關(guān)閉不全及主動(dòng)脈狹窄：左室肥大

 2、超聲心動(dòng)圖檢查：

(1)二尖瓣狹窄：城墻波，二尖辦前后呈同向運(yùn)動(dòng)，左房及右室內(nèi)徑增大。

(2)二尖瓣關(guān)閉不全：左房增大，左心室內(nèi)徑增大，三尖瓣口可見(jiàn)血液反流頻譜。

(3)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：左心室內(nèi)徑增大，左室流出道增寬，主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，主動(dòng)脈關(guān)閉呈雙線，多普勒超聲可見(jiàn)主動(dòng)脈瓣下方舒張期端流，二尖瓣前葉可見(jiàn)舒張期纖細(xì)搏動(dòng)。

(4)主動(dòng)脈瓣狹窄：主動(dòng)脈瓣口開(kāi)放受限，瓣膜增厚左室肥厚。

[并發(fā)癥]

1、  充血性心力衰竭。

2、  急性肺水腫。

3、  心律失常。

4、  感染性心內(nèi)膜炎。

5、  呼吸道感染。

6、  栓塞。

   [診斷與鑒別診斷]

l、病因診斷：

2、病理解剖診斷：

(1)二尖瓣狹窄：心尖區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音伴左房增大結(jié)合X光與心臟超聲即可診斷。應(yīng)注意與其它疾病產(chǎn)生的心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音相鑒別，如左向右分流的先心病與高動(dòng)力循環(huán)(甲亢、貧血)時(shí)二夾瓣區(qū)可有短促的隆隆樣舒張中期雜音；嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的Austin-Flint雜音；左房粘液瘤時(shí)產(chǎn)生隨體位改變的舒張期雜音。

(2)二尖瓣關(guān)閉不全：心尖區(qū)聞及Ⅲ級(jí)以上收縮期雜音伴左房、左室增大結(jié)合X光與心臟超聲即可診斷。注意與下列產(chǎn)生收縮期雜的疾病鑒別：如二尖瓣脫重，心肌缺血或急性心肌梗死可致乳頭肌功能不全，感染性心內(nèi)膜炎，因左心室增大可致相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全，胸骨左緣的功能性收縮期噴射性雜音以及室間缺損與三尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音。

(3)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈區(qū)或主動(dòng)脈瓣副區(qū)聽(tīng)到舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音伴有左室增大結(jié)合X光與心臟超聲即可診斷，應(yīng)與嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓伴肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全的Granam-Slell雜音和梅毒性心臟病時(shí)于胸骨右緣2肋間的吹風(fēng)樣舒張期雜相鑒別。

(4)主動(dòng)脈瓣狹窄：主動(dòng)脈瓣區(qū)Ⅲ級(jí)以上收縮期噴射樣雜音伴收縮期震顫，結(jié)合X光與心臟超聲診斷可成立，應(yīng)注意與其它左心室流出道梗阻性疾病如梗阻性肥厚型心肌病、先天性主動(dòng)脈瓣上和瓣下狹窄出現(xiàn)的收縮期雜音相鑒別。

   [治療]

1、病因治療

2、治療并發(fā)癥：充血性心力衰竭，急性肺水腫，心律失常，心內(nèi)膜炎，呼吸道感染及栓塞等。

3、介入治療：經(jīng)皮穿刺球囊二尖瓣成形術(shù)：是治療風(fēng)濕性單純二尖瓣狹窄的一種非外科手術(shù)方法。

充血性心力衰竭，急性肺水腫，心律失常，心內(nèi)膜炎，呼吸道感染及栓塞適應(yīng)癥：中至重度二尖瓣狹窄，瓣葉較柔軟，活動(dòng)度好，無(wú)明顯鈣化，心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)，左心房無(wú)血栓者。

4、手術(shù)治療：人工瓣膜替換術(shù)及二尖瓣分離術(shù)等。

六、復(fù)習(xí)思考題：

1、常見(jiàn)心臟瓣膜病的病理生理及臨床表現(xiàn)與鑒別診斷。

2、常見(jiàn)瓣膜病的超聲心動(dòng)圖特征。

3、經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊成形術(shù)的適應(yīng)癥。

魏宗德

第六節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎

一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房及示教室

二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)  

三、目的與要求：

1、掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，診斷及治療。

2、熟悉其病因。

3、了解發(fā)病機(jī)理。

四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，診斷及治療。

五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

[原因] 急性者多為金黃色葡萄球菌感染，亞急性者最常見(jiàn)為草綠色鏈球菌感染。

   [詢問(wèn)病史]

1、  心臟病、心臟手術(shù)及藥癮等病史情況

2、全身感染癥狀：發(fā)熱、畏寒、頭背肌肉疼痛等。

[體格檢查]

1、心臟病雜音性質(zhì)改變或出現(xiàn)新的雜音。

2、貧血：多為輕、中度。

3、脾臟大。

4、皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、杵狀指(趾)等。

[輔助檢查]

1、血常規(guī)：白細(xì)胞增高，血紅蛋白下降。

2、血培養(yǎng)：反復(fù)多次采血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌，急性者多為金黃色葡萄球菌，亞急性者最常見(jiàn)為草綠色鏈球菌。

3、超聲心動(dòng)圖：發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜贅生物。

[并發(fā)癥]

1、心臟：可并發(fā)心力衰竭、心肌膿腫、心肌梗死、心包炎、心肌炎。

2、動(dòng)脈栓塞的征象，常見(jiàn)部位是腦、脾、腎、冠狀動(dòng)脈，亦見(jiàn)于腸系膜動(dòng)脈、肢體動(dòng)脈、肺動(dòng)脈等。

3、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：多見(jiàn)于亞急性感染性心內(nèi)膜炎患者。

4、轉(zhuǎn)移性膿腫：多見(jiàn)于急性感染性心內(nèi)膜炎患者。

5、神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)腦栓塞、腦出血、中毒性腦病、腦膿腫、化膿性腦膜炎等。

  [診斷與鑒別診斷]

診斷：主要根據(jù)四點(diǎn)：

1、心臟病、心臟手術(shù)、藥癮史。

2、感染中毒癥狀。

3、動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞體征。

4、血培養(yǎng)陽(yáng)性（確診依據(jù))或超聲發(fā)現(xiàn)贅生物（重要依據(jù))。  

鑒別診斷：本病應(yīng)注意與風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺栓塞、肺部感染、淋巴瘤等鑒別。  

[治療]

1、抗生素治療：

為最重要的治療措施。原則是早期、強(qiáng)力、足量、長(zhǎng)程治療。

在病原菌尚未培養(yǎng)出時(shí)，急性者采用萘夫西林2g，每4小時(shí)靜脈注射或滴注，加氨芐西林2g，每4小時(shí)靜脈注射或靜脈注射注慶大霉素每日160～240mg；亞急性者以青霉素為主或加慶大霉素，劑量同上。

已知致病微生物時(shí)，對(duì)青霉素敏感的細(xì)菌，首選青霉素，400萬(wàn)U每6小時(shí)靜脈緩注或滴注；或用頭孢曲松肌肉注射或靜脈注射，每日2g；對(duì)青霉素過(guò)敏者可用萬(wàn)古霉素15mg／(kg·d)，分兩次靜脈注射，所有病例均至少用藥4周。

對(duì)青醫(yī).學(xué)全在線霉素的敏感性不確定者,青霉素用藥量應(yīng)加大為400萬(wàn)U，4小時(shí)一次，同時(shí)加慶大霉素每日160～240mg，前者用藥4周以上，后者一般用藥超過(guò)兩周。

對(duì)青霉素耐藥的細(xì)菌，青霉素的用量需高達(dá)1800萬(wàn)～3000萬(wàn)U，持續(xù)靜脈滴注，或用氨芐西林2每4小時(shí)靜脈注射或滴注，加用慶大霉素160～240mg／d，用藥4～6周。

金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 ①萘夫西林或苯唑西林2g，每4， 時(shí)1次，靜脈注射或點(diǎn)滴，用藥4～6周；

2、手術(shù)換瓣治療。

六、復(fù)習(xí)思考題

1、感染性心內(nèi)膜炎的病因有哪些？

2、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3、感染性心內(nèi)膜炎的抗生素治療原則與方法。

 羅興林

      第七節(jié) 原發(fā)性心肌病

一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房及示教室

二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：2學(xué)時(shí)‘

三、目的與要求：

1、握擴(kuò)張型心肌病的診斷和治療

2、熟悉原發(fā)性心肌病的臨床分型：擴(kuò)張型（DCM)、肥厚型（HCM)、限制型（RCM)、致心律失常型右室心肌病(ARVD/C)。

3了解肥厚型的臨床表現(xiàn)，診斷與防治措施。

四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：擴(kuò)張型心肌病的診斷和治療

五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

擴(kuò)張型心肌病

[臨床表現(xiàn)]

心肌病中最常見(jiàn)的一型，臨床以心腔擴(kuò)大，充血性心力衰竭和心律失常為特點(diǎn)。

[輔助檢查]

1、ECG：左室高電壓，ST—T改變，多樣易變的各型心律失常。

2、X線檢查：普大心或球形心，心搏弱，肺淤血。

3、超聲心動(dòng)圖：各房室徑增大，心室壁薄、二尖瓣開(kāi)口小，左室后壁、間隔活動(dòng)弱。

  4、心內(nèi)膜心肌活檢：可見(jiàn)心肌細(xì)胞肥大變性、間質(zhì)纖維化等。

[診斷與鑒別診斷]

診斷：心臟普大，心律失常及心功不全而能排除其它先天性或獲性心臟病即可診斷。

鑒別診斷：

1、風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全：

（1)先有長(zhǎng)期存在的心尖部收縮期雜音后有左室擴(kuò)大，與擴(kuò)張型心肌病相反。

（2)雜音強(qiáng)度對(duì)治療的反應(yīng)不同。隨著心力衰竭的糾正，風(fēng)心病雜音聽(tīng)得更清楚，而擴(kuò)張型心肌病雜音可減輕。

（3)超聲心動(dòng)圖上風(fēng)心病有二尖瓣的器質(zhì)性改變，如二尖瓣增厚、縮短、畸形等，而擴(kuò)張型心肌病無(wú)二尖瓣本身的改變。

2、冠心病缺血性心肌病型：

（1)年齡偏大常在40歲以上，常有高脂血癥、高血壓病、糖尿病合并存在。部分病例有心絞痛或心肌梗塞史。

（2)超聲心動(dòng)圖可有室壁運(yùn)動(dòng)節(jié)段性減弱。

（3)同位素心肌顯像有心肌缺血。

3、大量心包積液：

擴(kuò)張型心肌病心尖搏動(dòng)向左下移位和心濁音界一致，而心包積液心尖搏動(dòng)常不可見(jiàn)，可有心音遙遠(yuǎn)、奇脈等，超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)心包液性暗區(qū)。

4、繼發(fā)性心肌病：有全身性疾病的其它表現(xiàn)，心內(nèi)膜心肌活組織檢查鑒別很有幫助。

   [治療]

1、一般治療：限制體力勞動(dòng)

2、糾正心律失常。

3、控制心衰，同一般心力衰竭的治療。

4、β- 阻滯劑：從小劑量開(kāi)始，根據(jù)癥狀體征調(diào)整用量。如心得安５～10mg／日 氨酰心安6.25～25mg／日  美托洛爾25～50mg／日。 

5、介入治療：置入DDD起搏器。

肥厚梗阻性心肌病

[臨床表現(xiàn)]

1、心前區(qū)不適，呼吸困難及心絞痛等

2、左室增大及胸骨左沿下段Ⅱ級(jí)以上收縮期粗造噴射性收縮期雜音并受藥物影響而發(fā)生

改變。

[輔助檢查]

1、ECG：左室肥厚勞損，各種心律失常，深而窄的Q波，左室異常高電壓

2、X線：左室肥大

3、超聲心動(dòng)圖；

（1)室間隔非對(duì)稱性肥厚，室間隔/左室后壁之比≥1.3。

（2)收縮期出現(xiàn)駝峰(SAM)

（3)主動(dòng)脈收縮中期關(guān)閉現(xiàn)象

   [診斷與鑒別診斷]

診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸骨左沿下段噴射性收縮期粗糙雜音及超聲心動(dòng)圖改變可診斷

鑒別：本病應(yīng)與主動(dòng)脈瓣狹窄，陣舊性心肌梗塞，室間隔缺損等鑒別。

[治療原則]

1、減輕流出道梗阻，緩解癥狀，使用β受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑。

2、處理心律失常，心功不全。

3、手術(shù)治療切除肥大肌束，消除梗阻

4、介入治療：對(duì)重癥梗阻患者可考慮置入DDD起搏器或射頻消融。

限制型心肌病

較少見(jiàn)。心內(nèi)膜心肌纖維化使心肌僵直和心腔閉塞，心排血量減少，

臨床表現(xiàn)類似縮窄性心包炎。

本病預(yù)后較差，只能對(duì)癥治療。可用利尿劑，必要時(shí)（心力衰竭或心房纖顫室率快)可用洋地黃制劑。

六、復(fù)習(xí)思考題

1、簡(jiǎn)述擴(kuò)張型、肥厚型心肌病的臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)。

2、擴(kuò)張型心肌病應(yīng)與那些疾病相鑒別？

2、  擴(kuò)張型心肌病的治療方法有哪些？

 羅興林

第八節(jié)  病毒性心肌炎

一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房及示教室

二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：1學(xué)時(shí)

三、目的與要求：病毒性心肌炎掌握的診斷和治療原則

四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)與診治。

五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

[病因]

多見(jiàn)于兒童和青壯年，可由各種病毒引起，以腸道和呼吸道感染中的微小核糖核酸病毒最常見(jiàn)，如柯薩奇、灰質(zhì)炎、流感、腮腺炎病毒等。

[臨床表現(xiàn)]

1、病前1—2周內(nèi)多有上呼吸道或腸道急性病毒感染史

2、心肌受損的表現(xiàn)：可有心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩、心電圖出現(xiàn)ST—T改變、傳導(dǎo)阻滯、早搏等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、急性左心衰竭或心原性休克、猝死。

[診斷] 根據(jù)近期病毒感染歷史及心肌受損的表現(xiàn)做出診斷。

[實(shí)驗(yàn)室檢查]

可有白細(xì)胞增高，咽拭子或糞便中可分離出病毒，血清中特殊抗體滴定度增高，心肌活檢組織中可能分離出病毒，電鏡下發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞中有病毒顆粒。

[治 療]

1、保護(hù)心�。杭毙云趹�(yīng)臥床休息，應(yīng)注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

2、合并心力衰竭應(yīng)使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)等。

3、合并心律失常者采取相應(yīng)藥物治療，

4、合并嚴(yán)重心力衰竭、高度房室傳導(dǎo)阻滯者可考慮用腎上腺皮質(zhì)激素。

六、復(fù)習(xí)思考題

1、心肌炎的原因有哪些？

2、心肌受損有哪些表現(xiàn)？

3、心肌炎治療方法有哪些？

   羅興林

第九節(jié) 心包疾病

一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房及示教室

二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：1學(xué)時(shí)  

三、目的與要求：

1、掌握急性心包炎的臨床表現(xiàn)，診斷及治療。

2、熟悉急性心包炎的病因。

  3、了解縮窄性心包炎臨床表現(xiàn)，診斷及治療要點(diǎn)

四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：急性心包炎的診斷及治療

五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

急性心包炎

[發(fā)病原因]有細(xì)菌、病毒、腫瘤、自身免疫、物理、化學(xué)等諸多因素，其中以結(jié)核性、非特異性、、化膿性和風(fēng)濕性心包炎較為常見(jiàn)。 

[詢問(wèn)病史]

1、  心前區(qū)痛：輕者胸悶，重者呈縮窄性或尖銳性痛，可放射至頸部、左肩、左臂等，吸氣和咳嗽時(shí)加重。

2、呼吸困難：

3、其他癥狀：發(fā)熱、干咳、嘶啞、吞咽困難、煩燥等。

[體格檢查]

1、心包摩擦音：是特異性征象、呈抓刮樣粗糙的高頻音，蓋過(guò)心音，且較心音表淺。位于心前區(qū)，以胸骨左緣第三、四肋間最為明顯

2、心包積液征填塞征：

（1)心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，呈絕對(duì)濁音。

（2)心尖搏動(dòng)微弱，位于心濁音界左緣左側(cè)。

（3)心音低而遙遠(yuǎn)。

（4)Ewart 征（背部左肩胛角下呈濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音)。

（5)頸靜脈怒張、肝臟腫大、下肢水腫、腹水等。

3、心包積液征填塞征：

（1)靜脈壓升高：頸靜脈顯著怒張

（2)動(dòng)脈壓下降：急驟大量心包滲液時(shí)，出現(xiàn)血壓突然下降或休克等。

（3)奇脈：吸氣時(shí)動(dòng)脈收縮壓下降10mmHg以上，伴有脈搏減弱或消失。

[輔助檢查]

1、化驗(yàn)檢查：感染性者常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血沉增快。

2、 X線檢查：當(dāng)心包滲液大于250ml時(shí)，可見(jiàn)到心影普遍性向兩側(cè)增大，心臟搏動(dòng)減弱或不見(jiàn)。

3、心電圖：

（1)急性心包炎：ST段呈弓背向下抬高，T波高，一至數(shù)日后，ST段回到基線，T波低平以至倒置，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，后逐漸恢復(fù)正常。

（2)心包滲液時(shí)有QRS低電壓。

4、超聲心動(dòng)圖：能顯示心包滲液的液性暗區(qū)，，估計(jì)滲液量及其分布范圍。

 [診斷和鑒別診斷]

診斷:根據(jù)臨床表現(xiàn)、心包摩擦音、X線檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖心包滲液的特征改變即可確立診斷。

鑒別診斷:注意與擴(kuò)張型心肌疾病、缺血性心肌病等鑒別。

[治 療]

1、病因治療。

2、對(duì)癥治療：如用鎮(zhèn)痛藥等。

3、心包穿刺以解除心臟壓塞癥狀。

4、心包切開(kāi)引流，并用抗生素治療化膿性心包炎。

5、心包切除術(shù)指征：急性非特異性心包炎反復(fù)發(fā)作，以致長(zhǎng)期病殘。

慢性縮窄性心包炎

[病因] 多繼發(fā)于急性心包炎，

[臨床表現(xiàn)] 心率增快，呼吸困難、頸靜脈怒張、肝臟腫大、腹水、下肢水腫、但心濁音界無(wú)顯著增大，通常無(wú)雜音。

[輔助檢查]

X線檢查：心影大小正常，心緣變直，上前靜脈擴(kuò)張。

心電圖：有QRS低電壓。

超聲心動(dòng)圖：顯示心包增厚。

 [診斷] 根據(jù)心包炎病史、體循環(huán)淤血征明顯，超聲心動(dòng)圖特征可確立診斷。

[治療]早期施行心包切除術(shù)。

六、復(fù)習(xí)思考題

1、急性心包炎的臨床表現(xiàn)及各種實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床價(jià)值。

2、心包填塞的征象與治療原則。

  羅興林

第十節(jié)  心血管介入診療技術(shù)

冠狀動(dòng)脈的介入性診斷和治療

1． 選擇性冠狀動(dòng)脈造影

是用導(dǎo)管技術(shù)在心臟冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入顯影劑，能準(zhǔn)確、清晰地顯示活體冠狀血管的解剖結(jié)構(gòu)，是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

   主要適應(yīng)癥：

（1)用于診斷:

① 不典型胸痛，臨床上難以確定診斷。

② 有缺血性心絞痛癥狀，但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及核素心肌顯像無(wú)客觀指征。

③ 有典型心絞痛癥狀，無(wú)創(chuàng)檢查有心肌缺血的冠心病，為進(jìn)一步制定治療方案提供客觀依據(jù)。

④ 不明原因的心臟擴(kuò)大，心功能不全，心律失常患者。

（2)用于治療

① 臨床上確認(rèn)為冠心病，欲行冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)或外科搭橋術(shù)者。

② 急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況進(jìn)，應(yīng)考慮急診冠狀動(dòng)脈造影：

A、發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)急性心肌梗死或發(fā)病在6小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛者，擬行急診PTCA術(shù)者。

B、急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效需急診手術(shù)治療者。

C、梗死后心絞痛，經(jīng)內(nèi)科治療不能控制者。

2、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)

是用球囊擴(kuò)張狹窄冠脈的內(nèi)徑，增加心肌的供血供氧的心臟介入性手術(shù)。

適應(yīng)癥：

（1)最佳適應(yīng)證：穩(wěn)定型心絞痛；單支血管病變；單個(gè)病變、近端、短＜10mm，向心性，無(wú)鈣化、不完全阻塞；左室功能良好；有冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)指征。

（2)不穩(wěn)定型心絞痛、冠脈搭橋術(shù)(CABG)后心絞痛；無(wú)癥狀性心肌缺血；急性心肌梗死（24h～7天之間不作)。

（3)多支血管病變；CABG后的血管橋；被搭橋后的冠狀動(dòng)脈本身病變；被保護(hù)的左主干病變。PTCA術(shù)后再狹窄。

（4)病變遠(yuǎn)端、分叉處，長(zhǎng)＞10mm，偏心性，不規(guī)則、有鈣化、潰瘍、血栓等。

3、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(Percutaneous intracoronary stent implantation)

是將可被球囊擴(kuò)張開(kāi)的多孔不銹鋼管架置入病變冠脈內(nèi)，支撐管壁，主要用于急性血管撕裂及降低再狹窄。

適應(yīng)癥:

（1)PTCA并發(fā)急性閉塞。

（2)PTCA術(shù)后再狹窄。

（3)不穩(wěn)定型心絞痛、左主干病變、搭橋術(shù)后靜脈橋病變、偏心，鈣化、成角及完全閉塞病變，術(shù)前預(yù)測(cè)PTCA術(shù)中可能發(fā)生內(nèi)膜撕裂、急性閉塞、術(shù)后再狹窄者。

（4)PTCA結(jié)果不滿意，殘留狹窄明顯的病變。

心臟瓣膜病的介入治療

1．經(jīng)皮二尖辮球囊成形術(shù)(PBMV)

適應(yīng)癥：?jiǎn)渭僊S、MV活動(dòng)度好，辮下結(jié)構(gòu)病變輕，無(wú)左房血栓，合并MI或AI僅屬輕度，無(wú)風(fēng)濕活躍,.辨膜超聲積分＜8分(Wikins記分法)

2．成人主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)

心律失常的介入治療

1．射頻消融術(shù)

是用導(dǎo)管電極釋放的射頻電流(300kHz～1000kHz的高頻正弦交流電)，產(chǎn)生能量可控的熱效應(yīng)（50～80℃)使局部組織脫水及凝固性壞死，從而阻斷心律失常的折返途徑，達(dá)到根治快速性心律失常目的的治療方法。

主要適應(yīng)癥：

（1)預(yù)激綜合征合并室上心動(dòng)過(guò)速。

（2)折返性室上心動(dòng)過(guò)速。

（3)發(fā)作頻繁、心室率不易控制的典型心房撲動(dòng)者。

2．人工心臟起搏

是通過(guò)心臟起搏器發(fā)放脈沖電流，刺激心臟，以帶動(dòng)心臟搏動(dòng)的治療方法。

主要適應(yīng)癥：

（1)緩慢心律失常

① 病竇綜合征

② 房室傳導(dǎo)阻滯

③ 頸動(dòng)脈竇暈厥和血管迷走性暈厥

④ 長(zhǎng)Q—T期綜合征

（2)快速性心律失常(PSVT、VT、伴房?jī)?nèi)阻滯的快速性房性心律失常)

先天性心臟病的介入治療

1．經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)

（1)彈簧圈動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)適應(yīng)癥：直徑≤2.5mm的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

（2)自膨性蘑菇傘動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)適應(yīng)癥：直徑＞2.5mm、位置正常的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

2．經(jīng)導(dǎo)管房間隔缺損關(guān)閉術(shù)

適應(yīng)證：

（1)繼發(fā)孔房缺。

（2)小兒病例需根據(jù)年齡而定，通常直徑≤30mm，成人可更大些。

（3)右室擴(kuò)大有右室容量負(fù)荷增加的證據(jù)；④左向右分流；⑤缺損邊緣至冠狀竇、房室瓣和右上葉肺靜脈的距離至少≥5mm。

3．經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損關(guān)閉術(shù)

適應(yīng)證：

（1)肌部室間隔缺損；

（2)室間隔修補(bǔ)術(shù)后殘余分流；

（3)外傷性或急性心肌梗死后肌部室間隔穿孔。

  羅興林