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胸外科學:第三節(jié) 胸壁結核

目的和要求:了解胸壁常見疾病及胸壁結核的治療原則胸壁結核為最常見的胸壁疾病,其病變可能侵犯胸壁各種組織。常見于30歲以下的青年人,男性較多。大多數(shù)病人癥狀不明顯,或有輕度疼痛。膿腫可自行破潰,形成慢性久不愈合竇道,病變多見于胸前壁,胸側壁次之,脊柱旁更…

目的和要求:了解胸壁常見疾病及胸壁結核的治療原則

胸壁結核為最常見的胸壁疾病,其病變可能侵犯胸壁各種組織。常見于30歲以下的青年人,男性較多。大多數(shù)病人癥狀不明顯,或有輕度疼痛。膿腫可自行破潰,形成慢性久不愈合竇道,病變多見于胸前壁,胸側壁次之,脊柱旁更少。

一、病因及病理

胸壁結核絕大多數(shù)為繼發(fā)性感染。最常見的原發(fā)病變是肺結核、胸膜結核或縱隔淋巴結核。然胸壁病變的程度并非與肺、胸膜病變的輕重成正比,臨床上看到往往在出現(xiàn)胸壁膿腫時,其原發(fā)病灶,可能靜止或愈合。

由肺、胸膜的原發(fā)病灶侵入胸壁組織,可有三種途徑:

1.結核菌由肺或胸膜的原發(fā)病灶經(jīng)淋巴侵入胸壁組織,此為最常見的感染途徑。早期,結核病變僅局限于胸壁淋巴結,以及附近的軟組織。隨著病變的進展,肋骨,胸骨及肋軟骨有可能先后亦受到損害。

2.肺或縱隔的結核病灶穿破胸膜后,直接入胸壁各種組織,包括胸壁軟組織以及骨和軟骨都可受到損害。此種病變組織常常和肺、胸膜的原發(fā)結核灶多可相互串連。

3.結核菌經(jīng)血循環(huán)侵入胸壁組織,病原菌破壞肋骨或胸骨,引起結核性骨髓炎。病變進展時可穿破骨質及骨膜,侵入胸壁軟組織。不論由哪一種途徑侵入胸壁,晚期由于病變擴大,胸壁組織都會受到破壞。

二、臨床癥狀及診斷

早期胸壁結核沒有明顯癥狀,起初可為不紅無熱的膿腫,亦可能有輕微疼痛,但無急性炎癥征象。在按壓時可能有波動感,穿刺可抽出乳白色膿液或少量干樣物質,涂片或普通培養(yǎng)無化膿細菌可見。病變繼續(xù)發(fā)展,腫塊逐漸長大、變軟、穿破皮膚,形成久不愈合的慢性竇道,長期流膿。

在胸壁疾病中,最常見的是胸壁結核,因此,對沒有急性炎癥之胸壁包塊或已有慢性竇道形成者,就考慮胸壁結核之診斷。如患者肺部或其他器官亦有結核病,診斷為胸壁結核可能性就更大。最可靠的診斷方法是從穿刺膿液中找到結核桿菌;或取竇道處肉芽組織病理活檢確定診斷。

X線檢查對胸壁結核的診斷很有幫助,有m.52667788.cn/Article/可能顯示肺或胸膜的結核病變、肋骨或胸骨的破壞,胸壁軟組織陰影。但肋軟骨病變常常不能在X照片上顯出。

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三、鑒別診斷

1.化膿性胸壁膿腫:局部有急性炎癥表現(xiàn),并常有全身感染癥狀,病程較短且于膿腋中多可查到化膿菌。

2.脊柱結核及脊柱旁膿腫:脊柱X線檢查即可確診。

3.外穿性結核性膿胸:包塊經(jīng)穿刺后,可見明顯縮小,然不久又可迅速隆起。胸部X線檢查即可確定診斷。

4.乳房結核:一般位于女性胸大肌淺部,前胸壁乳房處。臨床上較少見。

5.胸壁腫瘤:常見的胸壁腫瘤有:軟骨瘤、軟骨肉瘤纖維肉瘤、神經(jīng)纖維瘤及海綿狀血管瘤。然有此軟組織腫瘤,可類似胸壁寒性膿腫,因而診斷時應加以區(qū)別。

6.肋軟骨病:多見于青年女性,病變常累及一側或雙側的第2~4肋軟骨,受累的肋軟骨明顯隆起壓痛較輕,可行局部注射考地松50mg,如保守治療無效可考慮行手術切除。

四、治療

結核癥是一種全身慢性感染,胸壁結核只是其局部表現(xiàn),因此,在治療上必須加強病人機體的抵抗力及抗癆藥物治療。在合并有活動性肺結核或較廣泛的肺門淋巴結核病人,不應采取手術治療。只有在肺部或全身其它部位的結核癥得到有效控制和基本穩(wěn)定以后,方可對胸壁結核施行手術治療,徹底切除膿腫、竇道及破壞的肋骨,然后放引流條,創(chuàng)口內(nèi)留置鏈霉素2克,徹底止血后,縫合傷口,加壓包扎。在抗菌素幫助治療下,一般均可一期愈合。術后繼續(xù)應用抗癆藥物三個月以上。

對于較小的胸壁寒性膿腫,可試行穿刺排膿及腔內(nèi)注射抗癆藥物治療,在盡量抽空積膿之后,注入鏈霉素0.5克,并行加壓包扎,每三日重復一次,再配合全身藥物治療,有部分病人可獲痊愈。

對單純的胸壁結核膿腫,不應進行切開引流。已有繼發(fā)感染的病例,應先行切開引流,并用抗菌素控制感染,等繼發(fā)性炎癥完全控制后,再作病灶切除治療。如已有慢性竇道形成,在經(jīng)過局部及周身抗感染及抗癆藥物治療后,應作胸壁竇道及結核病灶的徹底切除手術。

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