疳證是由于喂養(yǎng)不當(dāng),或因多種疾病的影響,導(dǎo)致脾胃受損,氣液耗傷而形成的一種小兒慢性病證。臨床以形體消瘦,面黃發(fā)枯,精神萎靡或煩躁,飲食異常,大便不調(diào)為特征。本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)營養(yǎng)不良。
“疳”有兩種含義:一為“疳者甘也”,謂其病由恣食肥甘厚膩所致;二為“疳者干也”,是指病見氣液干涸,形體干癟消瘦的臨床特征。前者言其病因,后者言其病機(jī)和癥狀。由于本病起病緩慢,病程較長,遷延難愈,嚴(yán)重影響小兒生長發(fā)育,甚至導(dǎo)致陰竭陽脫,卒然而亡。故前人視為惡候,列為兒科四大要證之一。
疳之病名,首見于《諸病源候論·虛勞骨蒸候》:“蒸盛過傷,內(nèi)則變?yōu)轲,食人五臟。”指出疳為內(nèi)傷慢性疾病,病可涉及五臟。嗣后,歷代醫(yī)家多有闡述!讹B囟經(jīng)》列舉了17種不同的疳病。《小兒藥證直訣·脈證治法》:“疳皆脾胃病,亡津液之所作也”。明確指出疳證-的病位、病機(jī)變化主要在脾胃。關(guān)于疳證的命名與分類,歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)不一,《證治準(zhǔn)繩·幼科》集諸家之論,列舉疳證61候;《醫(yī)宗金鑒,·幼科心法要訣》又重新劃分為疳證19候。總的歸納起來,大致有:①按五臟命名:如肝疳、心疳、脾疳、肺疳、腎疳。②按病因命名:如熱疳、冷疳、哺露疳、食疳、蛔疳等。③按病位命名:如外疳、內(nèi)疳、口疳、牙疳、眼疳、鼻疳、腦疳、脊疳等。④按病情分類:如疳氣、疳虛、疳極、干疳等。⑤按病證命名:如疳瀉、疳痢、疳腫脹、疳渴、疳嗽、丁奚疳等。眾說不一,臨床難以掌握運(yùn)用。目前參照古代文獻(xiàn)資料,結(jié)合病程和病情,執(zhí)簡馭繁,將疳證分為疳氣、疳積、干疳三類。以前由于生活水平低下,本病發(fā)病率較高,可見于各年齡兒童,且無明顯的季節(jié)性。隨著生活水平和醫(yī)學(xué)水平的提高,本病發(fā)病率逐漸降低,病情也逐漸減輕。目前,本病多見于5歲以下兒童,且以疳氣為主,干疳少見。
[病因病機(jī)]
本病病因主要為喂養(yǎng)不當(dāng),疾病影響,以及先天稟賦不足。
喂養(yǎng)不當(dāng)乳食不節(jié),喂養(yǎng)不當(dāng),是疳證最常見的病因,由于小兒乳食不知自節(jié),“脾常不足”,常由乳食太過或不及所傷。太過是指乳食失節(jié),饑飽無度,過食肥甘厚膩之品,生冷不潔之物,以致食積內(nèi)停,積久成疳,正所謂:“積為疳之母,無積不成疳”。不及是指乳食喂養(yǎng)不足,如小兒生后缺乳,過早斷乳,未及時(shí)添加輔食,以及因食物數(shù)量、質(zhì)量不足,或偏食、挑食,使?fàn)I養(yǎng)精微攝取不足,氣血生化乏源,不足以濡養(yǎng)臟腑肌膚,日久成疳。
疾病影響多因小兒長期患病,反復(fù)感染,或經(jīng)常嘔吐,慢性腹瀉,或時(shí)行熱病,病后失調(diào),津液受傷,均導(dǎo)致脾胃虛弱,化生不足,氣血俱虛,陰液消耗,久則致成疳證。
稟賦不足父母精血不足,或孕婦患病遺害胎兒,或孕期用藥損傷胎兒,以致早產(chǎn)、難產(chǎn)、出生低體重等。先天稟賦不足,脾胃功能薄弱,運(yùn)化不健,水谷精微攝取不足,形成疳證。
疳證的病因雖有不同,但病變部位總在脾胃,其主要的病機(jī)變化是脾胃虛損,津液消亡。病機(jī)屬性以虛為本。脾胃同居中焦,陰臟陽腑,相互絡(luò)屬,共同完成飲食物的消化、吸收、利用。胃主受納腐熟,脾主運(yùn)化輸布,使水谷之精微化生氣血,濡養(yǎng)全身。脾胃不健,生化乏源,氣血不足,故臨床可出現(xiàn)面黃肌瘦,毛發(fā)枯黃,飲食異常,大便不調(diào)等疳證之象。脾胃病變有輕有重,初起病情尚輕,僅表現(xiàn)脾胃不和,運(yùn)化失健的證候,稱為疳氣,正如《證治準(zhǔn)繩·幼科》所言:“發(fā)作之初,名曰疳氣”。若病情進(jìn)一步發(fā)展,1脾失健運(yùn),積滯內(nèi)停,壅滯氣機(jī),即為疳積。久則脾胃虛損,津液消亡,氣血俱衰,導(dǎo)致干疳。
疳證日久,氣血虛衰,全身失養(yǎng),必累及其他臟腑受病,而出現(xiàn)兼證。如脾病及肝,肝開竅于目,肝血不足,肝之精氣不能上榮于目,可見兩目羞明,眼珠混濁,白翳遮睛之“眼疳”;脾病及心,心開竅于舌,心火內(nèi)熾,循經(jīng)上炎,則見口舌糜爛或生瘡之“口疳”;脾病及肺,土不生金,肺氣受損,則易反復(fù)外感,或出現(xiàn)咳嗽、潮熱等“肺疳”;脾病及腎,腎主骨,腎精不足,骨失所養(yǎng),久則骨骼畸形,出現(xiàn)“雞胸”、“龜背”、肋緣外翻等“骨疳”;脾病日久,中陽失展,氣不化水,水濕泛溢肌膚,出現(xiàn)全身浮腫之“疳腫脹”等。脾虛氣不攝血,血溢脈外,可見皮膚紫斑出血;甚則脾虛衰敗,元?dú)夂慕,陰陽離絕而卒然死亡。
[臨床診斷]
一、診斷要點(diǎn)
1.飲食異常,大便干稀不調(diào),或肚腹膨脹等明顯脾胃功能失調(diào)者。
2.形體消瘦,體重低于正常值15%-40%,面色不華,毛發(fā)www.med126.com稀疏枯黃。嚴(yán)重者形體干枯羸瘦,體重可低于正常值40%以上。
3.兼有精神不振,或好發(fā)脾氣,煩躁易怒,或喜揉m.52667788.cn眉擦眼,或吮指磨牙等癥。
4.有喂養(yǎng)不當(dāng)或病后失調(diào),及長期消瘦病史。
5.貧血者,血紅蛋白及紅細(xì)胞數(shù)都減少。出現(xiàn)肢體水腫,屬于營養(yǎng)性水腫者,血清總蛋白量大多在45s/L以下,血清白蛋白常在20s/L以下。
二、鑒別診斷
1.厭食以長時(shí)期的食欲不振,厭惡進(jìn)食為特征,無明顯消瘦,精神狀態(tài)尚好,病在脾胃,不涉及它臟,一般預(yù)后良好。
2.食積以不思乳食,腹脹噯腐,大便酸臭或便秘為特征,雖可見形體消瘦,但沒有疳證明顯,一般病在脾胃,不影響它臟。二者有密切的聯(lián)系,食積日久可致疳證,正如《證治準(zhǔn)繩·幼科》所言:“積是疳之母,所以有積不治乃成疳候”。但疳證并非皆由食積轉(zhuǎn)化而成。疳夾有積滯者,稱為疳積,。
[辨證論治]
一、辨證要點(diǎn)
1.辨病因疳證的病因有飲食喂養(yǎng)不當(dāng),多種疾病影響及先天稟賦不足等,臨床上多種原因互相摻雜,應(yīng)首先辨別其主要病因,掌握重點(diǎn),以利指導(dǎo)治療。
2.辨輕重虛實(shí)疳證之初期,癥見面黃發(fā)稀,易發(fā)脾氣,多見厭食,形體消瘦,癥情尚淺,虛象較輕;疳證發(fā)展,出現(xiàn)形體明顯消瘦,并有肚腹膨脹,煩躁激動(dòng),嗜食異物等,癥情較重,為本虛標(biāo)實(shí);若極度消瘦,皮膚干癟,大肉已脫,甚至突然虛脫,為疳證后期,癥情嚴(yán)重,虛極之證。
3.辨兼證疳證的兼證主要發(fā)生在于疳階段,臨床出現(xiàn)眼疳、口疳、疳腫脹等。皮膚出現(xiàn)紫癜為疳證惡候,提示氣血皆干,絡(luò)脈不固。疳證后期干疳階段,若出現(xiàn)神萎面黃,杳不思納,是陰竭陽脫的危候,將有陰陽離絕之變,須特別引起重視。
二、治療原則
疳證的治療原則總以顧護(hù)脾胃為本。如飲食尚可,則胃氣尚存,預(yù)后較好;如杳不思納,則脾胃氣竭,預(yù)后不良。正所謂:“有胃氣則生,無胃氣則死”。臨床根據(jù)疳證的不同階段,采取不同的治法,疳氣以和為主,疳積以消為主或消補(bǔ)兼施,干疳以補(bǔ)為主。出現(xiàn)兼證應(yīng)當(dāng)隨證治之。
三、分證論治
(一)主證
1.疳氣
證候:形體略較消瘦,面色萎黃少華,毛發(fā)稀疏,食欲不振,或能食善饑,大便于稀不調(diào),精神欠佳,易發(fā)脾氣,舌淡紅,苔薄微膩,脈細(xì)。
分析:脾胃失健,水谷精微化生氣血不足,形體失于充養(yǎng),故見形瘦,面色少華,毛發(fā)稀疏,精神欠振。脾胃失和,則飲食不香,甚則厭食;清氣不升則便溏,濁氣不降則便秘,故大便時(shí)干時(shí)稀。若胃火偏亢則能食善饑;脾虛肝旺則易發(fā)脾氣。
治法:和脾健運(yùn)。
方藥:資生健脾丸加減。常用藥:黨參、白術(shù)、山藥益氣健脾,茯苓、薏苡仁、澤瀉健脾滲濕,藿香、白蔻仁醒脾開胃,山楂、神曲、麥芽消食助運(yùn)。腹脹噯氣,厭食,苔厚膩者,去黨參、白術(shù)、山藥,加蒼術(shù)、陳皮、雞內(nèi)金運(yùn)脾燥濕,理氣寬中,消食助運(yùn)。大便溏加少量炮姜溫運(yùn)脾陽;大便干加決明子、萊菔子潤腸通便;能食善饑,易發(fā)脾氣,加胡黃連、決明子清火除煩。
2.疳積
證候:形體明顯消瘦,面色萎黃無華,肚腹膨脹,甚則青筋暴露,毛發(fā)稀疏如穗,精神不振或易煩躁激動(dòng),睡眠不寧,或伴揉眉挖鼻,咬指磨牙,動(dòng)作異常,食欲不振或多食多便,舌淡,苔薄膩,脈沉細(xì)。
分析:本證多由疳氣發(fā)展而來,積滯內(nèi)停,壅滯氣機(jī),阻滯腸胃,或夾有蟲積,導(dǎo)致脾胃為病,屬于虛實(shí)夾雜的證候,其本為虛,其標(biāo)為實(shí),形瘦面黃為虛,腹大膨脹為實(shí)。疳之有積無積,在于腹之滿與不滿,腹?jié)M者多有積滯。蟲積者腹中可捫及索條狀痞塊,推之可散;食積者脘腹脹滿,叩之音實(shí);氣積者大腹脹滿,叩之如鼓;血積者右肋下痞塊質(zhì)硬,腹脹青筋顯露。病久脾虛,氣血生化乏源,故形瘦面色無華,發(fā)稀結(jié)穗。胃有虛火,脾虛失運(yùn),即胃強(qiáng)脾弱,則多食多便,飲食不為所養(yǎng)而消瘦。心肝之火內(nèi)擾,則睡眠不寧,脾氣急躁易怒。
治法:消積理脾。
方藥:消疳理脾湯加減。常用藥:三棱、莪術(shù)化瘀破積,蕪荑、檳榔、使君子殺蟲消積,青皮、陳皮理氣燥濕和中,黃連、胡黃連、燈心清火除煩,麥芽、神曲消食導(dǎo)滯助運(yùn),甘草調(diào)和諸藥。若無蟲積,去蕪荑、使君子;食積為主,加蒼術(shù)、雞內(nèi)金運(yùn)脾消積;腹脹疼痛加枳實(shí)、木香行氣止痛;脾虛多、食積少,加黨參、白術(shù)、山藥健脾益氣,或用肥兒丸加減;性情急躁易怒,動(dòng)作異常,加決明子、鉤藤、白芍清火柔肝;飧泄清谷加炮姜、肉果溫運(yùn)脾陽;舌紅,苔剝,口干者,去黃連,加石斛、沙參、麥冬養(yǎng)陰生津。
3.干疳
證候:極度消瘦,呈老人貌,皮膚干癟起皺,皮包骨頭,精神萎靡,啼哭無力且無淚,毛發(fā)干枯,腹凹如舟,杳不思納,大便稀溏或便秘,時(shí)有低熱,口唇干燥,舌淡或光紅少津,脈沉細(xì)弱。
分析:本證為疳之重候,出現(xiàn)于疳之后期,皆由脾胃衰敗,津液消亡,氣血俱虛所致。,脾虛氣衰,故精神萎靡,啼哭無力;胃氣衰敗,則杳不思納;脾虛不運(yùn),則大便稀溏;陰液耗竭,上則口唇干燥、啼哭無淚、舌光紅少津,下則腸失濡潤而便秘;陰虧生內(nèi)熱,則時(shí)有低熱。
治法:補(bǔ)益氣血。
方藥:八珍湯加減。常用藥:黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草補(bǔ)氣健脾,當(dāng)歸、熟地、白芍滋陰養(yǎng)血,川芎行氣活血以冀氣血游布全身。面舌淡,脾陽虛者,去熟地、白芍,加炮姜、附子溫陽助運(yùn);舌干紅,無苔,加烏梅、石斛、麥冬酸甘化陰;杳不思納加陳皮、砂仁、焦山楂鼓舞胃氣,醒脾助運(yùn);時(shí)有低熱,汗出不溫者,合桂枝龍骨牡蠣湯加減治療。
(二)兼證
出現(xiàn)于疳積重證和干疳階段,常見的有以下幾種:
1.眼疳
證候:兩目干澀,畏光羞明,時(shí)常眨眼,眼角赤爛,目睛失澤,甚則黑睛混濁,白睛生翳,夜晚視物不清等。
分析:脾病及肝,肝之陰血不足,不能上榮于目,故兩目干澀,畏光羞明,目睛失澤,黑睛混濁,白睛生翳,夜晚視物不清;肝陰不足,肝火上炎,故眼角赤爛;土虛木旺,則時(shí)常眨眼。
治法:養(yǎng)血柔肝,滋陰明目。
方藥:石斛夜光丸加減。常用藥:石斛、天冬、麥冬、生地、枸杞子滋補(bǔ)肝腎,青葙子、菊花、黃連清熱瀉火明目,牛膝引火下行,茯苓益氣健脾,川芎、枳殼行氣活血。夜盲加服羊肝丸。
2.口疳
,證候:口舌生瘡,口腔糜爛,穢臭難聞,面赤唇紅,煩躁哭鬧,小便黃赤,或發(fā)熱,舌紅,苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。
分析:口為脾之竅,舌為心之苗,疳證日久,脾病及心,心火上炎,熏蒸口舌,故口舌糜爛生瘡,發(fā)為口疳。心火上炎,則面赤唇紅,煩躁哭鬧;心熱移于小腸,則小便黃赤。
治法:清心瀉火。
方藥:瀉心導(dǎo)赤湯加減。常用藥:黃連、燈心草、朱茯苓、甘草梢清熱解毒瀉心火,木通清心利尿,淡竹葉、連翹清心除煩,生地、玄參、麥冬滋陰涼血生津。外用冰硼散或珠黃散搽口腔患處。
3.疳腫脹
證候:足踝、目胞浮腫,甚則四肢浮腫,按之凹陷難起,小便短少,面色無華,全身乏力,舌質(zhì)淡嫩,苔薄白。
分析:疳證日久,脾氣虛弱,中陽不振,水濕不運(yùn),泛溢肌膚,而致足踝、目胞、四肢浮腫,按之凹陷難起,小便短少;面色無華、全身乏力,舌淡嫩,苔薄白,均為脾虛氣弱之象。
治法:健脾溫陽利水。
方藥:防己黃芪湯合五苓散加減。常用藥:黃芪、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣健脾,桂枝溫陽通經(jīng),茯苓、豬苓、澤瀉、防己健脾滲濕利水,生姜、大棗和中安胃,調(diào)和營衛(wèi)。四肢不溫,腰以下腫甚,偏于腎陽虛者,加附子、干姜溫腎陽以利水,或用真武湯加減治療。
[其他療法]
一、中成藥劑
1.健脾肥兒片每服4—6片,1日3次。用于疳積脾虛夾蟲積者。
2.十全大補(bǔ)丸每服2-4g,1日3次。用于干疳氣血兩虛者。
二、單方驗(yàn)方
1.消疳丸三棱、莪術(shù)、炒五谷蟲、胡黃連、炒雞內(nèi)金各30凹g,甘草2000g。上藥共研細(xì)末,過120目篩,水泛為丸。1歲以內(nèi)每次2g,1—2歲3g,3歲以上5g,均每日3次,空腹服。用于疳積證。
2.雞肝1具(或豬肝30g),蒼術(shù)6g,煮熟,食肝喝湯。每日1次,連服2周。用于眼疳。
三、推拿療法
推三關(guān),退六腑,推脾土,·推板門,運(yùn)土入水,揉陰陵泉,揉足三里,分腹陰陽,摩‘腹,推脊,捏脊。每次15-20分鐘,每日1次。用于疳氣。
[預(yù)防護(hù)理1
一、預(yù)防
1.合理喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)盡可能用母乳喂養(yǎng),按時(shí)添加輔食;糾正不良飲食習(xí)慣,注意營養(yǎng)平衡及飲食衛(wèi)生。
2.防止疾病影響積極防治脾胃疾病和寄生蟲病,及時(shí)矯治先天性畸形如兔唇、腭裂,做好病后調(diào)養(yǎng)和護(hù)理。
二、護(hù)理
1.定期測量患兒身高和體重,觀察病情變化。
2.對(duì)重癥疳證患兒要注意觀察面色、精神、飲食、二便、哭聲等情況,防止發(fā)生突變。
3.做好重癥患兒的皮膚、口腔、眼部護(hù)理,防止發(fā)生褥瘡、口疳、眼疳。
4.根據(jù)病情需要配制相應(yīng)食譜,如疳腫脹患兒,可吃烏魚湯,以利疾病早日康復(fù)。
[文獻(xiàn)摘要]
《顱囟經(jīng)·病證》:“小兒,一、眼青揉癢是肝疳,二、齒焦是骨疳,三、肉白鼻中干是肺疳,四、皮干肉裂是筋疳,五、發(fā)焦黃是血疳,六、舌上生瘡是心疳,七、愛吃泥土是脾疳!
《小兒藥證直訣·脈證治法》:“疳皆脾胃病,亡津液之所作也。因大病或吐瀉后,以藥吐下,致脾胃虛弱亡津液。”
《活幼心書·疳證》:“大抵疳之為病,皆因過餐飲食,于脾家一臟,有積不治,傳之余臟,而成五疳之候。若脾家病去,則余臟皆安,茍失其治,日久必有傳變!
《證治準(zhǔn)繩·幼科》:“大抵疳之受病,皆虛使然。熱者虛中之熱,冷者虛中之冷,治熱不可妄表過涼,治冷不可峻溫驟補(bǔ)。……取積之法,又當(dāng)權(quán)衡積者疳之母,由積而虛極謂之疳,諸有積者無不肚熱腳冷,須酌量虛實(shí)而取之。若積而虛甚,則先與扶胃,胃氣內(nèi)充,然后為之微利;若積勝乎虛,則先與利導(dǎo),才得一泄,急以和胃之劑為之扶虛!
[現(xiàn)代研究]
汪受傳,郁曉維,鄂惠,等。壯兒飲口服液治療小兒營養(yǎng)不良88例.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1997;10(5):275
治療小兒營養(yǎng)不良88例,其中疳氣80例,疳積7例,干疳1例。中藥治療組用壯兒飲口服液(由蒼術(shù)、焦山楂、黃芪、黨參、決明子、胡黃連等組成),治愈35例,好轉(zhuǎn)44例,無效9例,總有效率89.77%。對(duì)照組用健脾糖漿,52例中,治愈7例,好轉(zhuǎn)26例,無效19例,總有效率63.46%,二者比較有非常顯著差異(P<0.001)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示:壯兒飲對(duì)實(shí)驗(yàn)大鼠在不增加胃液和胃酸排出的情況下,有顯著提高胃蛋白酶活性的作用,有提高血清胃泌素水平的作用。表明該藥有促進(jìn)機(jī)體對(duì)飲食營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用,調(diào)整患兒低下的消化道功能的作用。