手術病歷-鼻咽淋巴瘤（T細胞型）

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耳：雙側耳廓對稱無畸形，無牽拉痛，外耳道皮膚無紅腫，外耳道無異常分泌物，鼓膜正常，未見充血，乳突區(qū)無壓痛。

鼻：外鼻無畸形，鼻前庭皮膚無紅腫，鼻中隔無偏曲，雙側鼻腔無充血，雙側中鼻甲輕度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未見膿性分泌物，各鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。

咽：咽部無充血，雙側扁桃體不大，表面光滑，未見膿性分泌物粘附，懸雍垂居中，咽反射靈敏。

咽：咽部無充血，雙側扁桃體輕度增大，懸雍垂居中，咽后壁有少量濾泡增生，咽反射靈敏。鼻咽鏡檢查不配合。

喉：間接鏡下見：會厭無充血、腫大，抬舉良好，梨狀窩無積液，雙側聲帶無充血，表面光滑，雙側聲帶活動度好，聲門閉合好。

實驗室及特殊檢查

門診鼻咽喉鏡檢查 ：雙側鼻腔后端見新生物充填

最后診斷：                       初步診斷:

鼻咽部惡性淋巴瘤（T細胞型）      鼻咽部新生物

             1、鼻咽纖維血管瘤？

                    2、增殖體肥大？

張醫(yī)生

病　　程　　記　　錄

2005年12月1日        

患者張三，男性，7歲，因“雙側鼻阻伴張口呼吸4月”于2005年12月1日收入耳鼻喉科。

病歷特點：

1、7歲男性

2、慢性病程

3、主要表現為鼻阻，張口呼吸，打鼾，無寒熱。疼痛及鼻衄

4、查體：鼻前庭皮膚無紅腫，鼻中隔無偏曲，雙側鼻腔無充血，雙側中鼻甲輕度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未見膿性分泌物，各鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。余無異常

檢驗及其它檢查結果：門診鼻咽喉鏡檢查 ：雙側鼻腔后端見新生物充填

診斷分析：1、7歲男性。2、慢性病程。3、主要表現為鼻阻，張口呼吸，打鼾，無寒熱。疼痛及鼻衄。4、查體：鼻前庭皮膚無紅腫，鼻中隔無偏曲，雙側鼻腔無充血，雙側中鼻甲輕度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未見膿性分泌物，各鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。余無異常。5、門診鼻咽喉鏡檢查 ：雙側鼻腔后端見新生物充填

初步診斷：

鼻咽部新生物：

1、              鼻咽纖維血管瘤？

2、              增殖體肥大？

診療計劃：1、完善血、尿、便三大常規(guī)、肝功、腎功、乙肝三對半檢查

2、心電圖、胸片檢查

3、              擇期手術

                                                     張醫(yī)生

2005年12月2日                 查房記錄

患兒病情穩(wěn)定，癥狀同前，術前常規(guī)檢查回報無明顯異常，聽取病史匯報，查看病人，并檢閱病歷，分析該患兒有以下特點：1、7歲男性。2、慢性病程，3、主要表現為鼻阻，張口呼吸，打鼾，無寒熱。疼痛及鼻衄，4、查體：鼻前庭皮膚無紅腫，鼻中隔無偏曲，雙側鼻腔無充血，雙側中鼻甲輕度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未見膿性分泌物，各鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。余無異常。5、門診鼻咽喉鏡檢查 ：雙側鼻腔后端見新生物充填。根據以上幾個特點，診斷尚不明確，鼻咽纖維血管瘤的可能性較大，有手術指征，指示積極完成術前準備，采取手術治療。遵囑。

                                                      張醫(yī)生      

2005年12月3日               查房記錄

患兒病情穩(wěn)定，一般情況好，鼻咽部CT檢查發(fā)現新生物較大，占據整個鼻咽部，并向周圍呈膨脹性生長，向主任匯報后，他認為，從CT檢查看，鼻咽纖維血管瘤的可能性仍較大，手術按鼻咽纖維血管瘤進行準備。指示盡快手術，術前備血1000ML，遵囑。                             張醫(yī)生

2005年12月4日              術前小結

姓名：張三   年齡：7歲

術前診斷：鼻咽部新生物：1、鼻咽纖維血管瘤？2、增殖體肥大？

診斷依據：1、慢性病程，2、主要表現為鼻阻，張口呼吸，打鼾，無寒熱。疼痛及鼻衄，3、查體：鼻前庭皮膚無紅腫，鼻中隔無偏曲，雙側鼻腔無充血，雙側中鼻甲輕度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未見膿性分泌物，各鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。余無異常。4、門診鼻咽喉鏡檢查 ：雙側鼻腔后端見新生物充填。

手術適應癥及禁忌癥：患兒鼻咽部新生物的診斷明確，鼻阻明顯，有手術適應癥，各項術前檢查未發(fā)現明顯禁忌癥。

術前準備：術前檢查三大常規(guī)，肝功，腎功，乙肝三對，心電圖，胸片，青霉素皮試（—），普魯上學因皮（—），備皮，術晨禁食禁水。

手術計劃

1、             行手術日期

2、             手術者

3、             擬行術式：鼻咽部新生物摘除術

4、             擬用麻醉

5、             其它：術中注意事項：操作仔細、準確，注意止血，勿損傷耳咽管咽口等結構，術后注意事項及處理：抗感染及止血，對癥處理。

                                                         張醫(yī)生

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