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病歷書寫規(guī)范-臨床護理記錄單的書寫要求 | |||||
文章來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時間:2007-3-6 0:13:13 技能論壇 | |||||
臨床護理記錄單常用于危重、搶救、大手術(shù)后,以及特殊治療需嚴密觀察病情、掌握全面情況和需要記錄出入量的病人。 1.記錄內(nèi)容及要求 根據(jù)醫(yī)囑及病情需要,一般記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、癥狀、病情變化、出入量、臥位、所用藥物、治療、療效及其反應(yīng)、主要搶救措施及特殊護理等。記錄必須及時、準確、真實、完善。內(nèi)容簡明扼要,醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用確切。字跡清楚端正,不得涂改。眉欄擴頁數(shù)必須填寫完整。 2.記錄方法 (1)用藍黑墨水筆填寫眉欄各項:姓名、病室、床號、診斷、住院號等。晨7時至晚6時用藍黑墨水筆記錄。 晚6時至次時晨7時用紅墨水筆記錄。 (2)白班于下午6時做出入量小計(畫一藍橫線,小結(jié)日間出入量),夜班護士于晨7時總結(jié)24小時出入量(畫一紅橫線,總結(jié)后,再畫一紅橫線)。并用紅筆填入體溫單相應(yīng)格內(nèi)。 (3)每班護士應(yīng)于交班前在”病情變化“欄內(nèi)簽名,以示負責(zé)。 (4)病人出院后應(yīng)將臨床護理記錄單歸病案內(nèi)。 (5)出入液量記錄:某些特殊病人須記錄24小時攝入和排出液量,這對了解病情、協(xié)助診斷、決定治療起很重要的作用。 醫(yī) 學(xué) 全 在線 m.52667788.cn 每日攝入量:包括每日飯水量、食物中的含水量,輸入液量、輸血量等。為準確記錄口服入液量,可用量杯或已測過容量的容器。固體食物記錄其單位數(shù)目,如饅頭兩個、餅干兩塊、米飯1碗,并折算記錄其含水量(見附錄3)。 每日排出量:包括糞便量和尿量。對尿失禁的病人應(yīng)設(shè)法保留尿液,以求尿量準確;自行排尿者,應(yīng)記錄每次尿量或?qū)⒚看文蛄考性谝粋容器內(nèi),定時測量記錄。對其他排出液,如胃腸減壓抽出液、嘔吐物、涌出物,穿刺液(如腦、腹腔穿刺抽出液)、引流液(如膽汁引流)等,也應(yīng)作為排出量加以測量和記錄。 床頭應(yīng)掛上記出入量的標(biāo)志,便于工作人員了解和及時記錄。 更多信息請訪問醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站考研頻道 |
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文章錄入:凌云 責(zé)任編輯:凌云 | |||||
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