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病歷書寫規(guī)范-責任制護理病歷的書寫要求 | |||||
文章來源:醫(yī)學全在線 更新時間:2007-3-6 0:14:03 技能論壇 | |||||
護理病歷是護理活動中重要內(nèi)容的記錄。 護士通過對病人身體情況、心理狀態(tài)、社會、文化等全面了解分析后,找出病人的護理問題或確立護理診斷,制訂并實施護理計劃。 護理病歷為表格式(見附錄4),護理病歷書寫必須遵循以下基本要求: (1)病歷由責任護士書寫,各項內(nèi)容必須由責任護士親自通過交談和檢查取得資料,可與醫(yī)師共同詢問病史。 (2)病歷在病人入院后24小時內(nèi)完成,總責任護士(護師以上人員)或護士長審閱,做必要的修改和補充并簽名,修改和簽名一律用紅筆。 醫(yī)學全在線 m.52667788.cn (3)護理問題要確切,必須是屬于護理范疇、用護理手段能予解決的健康問題,防止把醫(yī)療診斷或護理措施作為護理問題。 (4)護理問題或護理診斷應分清主次,按順序排列,急需解決的問題列于最前。 (5)表格病歷中各項目需逐一認真填寫,無內(nèi)容者劃斜線。 (6)病人出院前應按時完成護理小結(jié)、護理評價與出院(家庭)指導。護士長審閱并簽名。 (7)其他有關內(nèi)容見“病歷書寫的基本要求”一章。 更多信息請訪問醫(yī)學全在線網(wǎng)站考研頻道 |
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文章錄入:凌云 責任編輯:凌云 | |||||
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