處理

1.1%呋喃西林麻黃堿生理鹽水10ml滴鼻，3/d

2.藿膽丸60g，D.s.6g bid

3.息斯敏10mg×10，10mg 1/d

4.硼酸酒精10ml，滴右耳，3/d

5.1周后復(fù)查，再次行兩側(cè)上頜竇穿刺沖洗

葉平

（陸書(shū)昌修訂）

門診記錄（二）

姓名 朱希孟  性別 男 年齡 35              門診號(hào) 920611

初診記錄

1992-6-11  右耳反復(fù)流膿20余年。

患者10歲開(kāi)始右耳流膿，起病情況記不清，25歲始感右耳聽(tīng)力減退，并覺(jué)逐漸加重。右耳持續(xù)流膿，量少，粘稠，有臭味。曾在地段醫(yī)院診斷“慢性中耳炎”，用抗生素滴耳劑治療無(wú)效。耳后無(wú)紅腫，無(wú)頭痛伴發(fā)熱史。本月初曾感頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，伴惡心、嘔吐，持續(xù)2~3天自愈。近5~6天發(fā)現(xiàn)耳內(nèi)有血性分泌物，故來(lái)我院門診。

體檢  右外耳道清潔，鼓膜緊張部大穿孔，可見(jiàn)錘骨裸露，鼓室內(nèi)有粘膿性分泌物，清除分泌物后見(jiàn)粘膜水腫，有肉芽，乳突部無(wú)紅腫及壓痛，瘺管試驗(yàn)陰性。左耳無(wú)異常。音叉檢查結(jié)果見(jiàn)右表。鼻腔及口咽部檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，間接喉鏡下見(jiàn)雙室?guī)Ъt腫，聲帶光滑，兩側(cè)運(yùn)動(dòng)良好。

急診記錄（一）

姓名 劉承宣 性別 男 年齡 27                         門診號(hào)920911

本月6日患者工作勞累后感咽痛，吞咽時(shí)加劇，2天后開(kāi)始發(fā)熱，體溫38℃，并感左頸部疼痛，無(wú)胸悶、心悸及關(guān)節(jié)腫痛，既往無(wú)類似發(fā)作史。起病后曾在本廠醫(yī)務(wù)室診斷咽炎，已服用復(fù)方新諾明3天，今晚自覺(jué)體溫又升高，故來(lái)急診。

體檢  T38.9℃，P102/min，精神尚佳，左頸下頜角處觸及示指頭大淺表淋巴結(jié)一個(gè)，可移動(dòng)，壓痛明顯。張口不受限，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°突出，充血明顯，左側(cè)扁桃體隱窩口可見(jiàn)黃白色點(diǎn)狀滲出物。咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙耳正常。間接喉鏡檢查陰性。醫(yī) 學(xué) 全 在 線 m.52667788.cn

檢驗(yàn)：血像：WBC9.8×10⁹/L，N71%，L25%，M4%

急診記錄（二）

姓名 陳大信 性別 男 年齡 21             門診號(hào) 920730

1992-7-30  7：20 誤吞義齒1小時(shí)余。

今晨6時(shí)患者早餐失慎誤咽義齒一枚，義齒為|6活動(dòng)橋，一側(cè)不銹鋼卡環(huán)已壞。誤咽義齒后即感頸部正中梗痛難忍，口中唾液增多，不敢吞咽。無(wú)胸骨后疼痛，無(wú)嗆咳及呼吸困難。當(dāng)即中止進(jìn)餐，來(lái)院急診。

體檢  痛苦面容，呼吸平穩(wěn)，口角流涎，|6缺齒，咽粘膜稍充血、無(wú)損傷。間接喉鏡見(jiàn)雙梨狀窩積液，聲門處及咽喉部未見(jiàn)異物。頸部未見(jiàn)皮下氣腫。

檢驗(yàn)  血像：WBC5×10⁹/L，N57%，L42%，M1%。

X線胸片  示C₇-T₁間有一個(gè)2.5×1.5cm異物影，一端有金屬卡環(huán)。

（陸書(shū)昌）

臨床醫(yī)學(xué)病歷書(shū)寫(xiě)示范

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