病歷示范病案書寫規(guī)范耳鼻咽喉科病歷

4.喉部檢查

（1）側(cè)位平片  此位顯示喉咽腔，聲門上區(qū)似三角形，喉室呈梭形，聲門下區(qū)呈四邊形透明區(qū)。觀察有無聲門下區(qū)狹窄及環(huán)后區(qū)異常。

（2）正位體層攝片  ①鼓氣攝片：捏鼻鼓氣時攝片，聲門下區(qū)充盈更好，梨狀窩相應(yīng)擴大，室?guī)Ъ奥晭�位置與發(fā)“咿”音相同。②吸氣攝片：喉前庭顯示良好，室?guī)�明顯張開，聲帶完全外展，喉室閉合。③發(fā)“咿……咿”攝片：喉前庭下部變窄，喉部抬高，聲帶閉合，室?guī)�兩�?cè)對稱性向內(nèi)突出，聲帶在正中位，聲門下區(qū)呈銳利的直角。④喉部造影。⑤喉部CT或MRI檢查。

（四）檢驗和其他檢查  除一般常規(guī)檢驗外，局部有炎性病變者，應(yīng)取分泌物或膿液涂片檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感測定。喉部、鼻部較大手術(shù)，如喉截除術(shù)、上頜骨截除術(shù)或顳骨截除術(shù)等，或須用全身麻醉的患者，應(yīng)檢查肝、腎功能，酌情測定血糖。酌情施行腦血流圖、心電圖及超聲波等檢查。

二、耳鼻咽喉科病歷舉例

入院記錄

趙志堅，男，39歲，已婚，浙江省奉化縣人，小學(xué)教師。因雙側(cè)鼻流膿涕10年，門診檢查左鼻腔有新生物而于1992年2月11日入院。自1982年7月開始兩鼻流涕，先為清水樣涕，繼為粘膿性，輕度鼻阻塞。1987年春去奉化縣人民醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)鼻息肉，經(jīng)手術(shù)摘除，術(shù)后鼻塞明顯改善，左鼻流粘膿涕，有時為黃膿涕，無臭。1989年2月因兩鼻息肉復(fù)發(fā)，二次住院手術(shù)，術(shù)后膿性分泌物仍多，同年7月施行右上頜竇根治術(shù)，術(shù)后鼻阻塞改善，涕少。1990年又出現(xiàn)鼻阻塞、流膿涕，量多，嗅覺明顯減退。今年2月門診檢查，發(fā)現(xiàn)左鼻腔又充滿半透明的新生物而入院。左耳間斷性流膿已5年。

平素身體健康，否認(rèn)急、慢性傳染病史。1975年4月上腹部時常隱痛，尤以飯后明顯。1978年診斷為“胃潰瘍”，經(jīng)治療明顯好轉(zhuǎn)，僅偶有上腹部不適，無嘔吐、嘔血及黑便史。

生于浙江奉化縣，從小念書，18歲參加工作。曾去甘肅居住1年。1980年前調(diào)回奉化縣任教師。近年有赤足在桑地勞動史。有酒煙嗜好。30歲結(jié)婚，妻及一女孩身體健康。父因患“肝癌”，于3年前病故。

體格檢查   體溫36.7℃,脈膊68/min呼吸16/min，血壓14.7/9.3kPa(110/70mmHg),發(fā)育、營養(yǎng)中等，神志清楚，表情自然，合作。皮膚色澤正常，無紫癜、皮疹、色素沉著，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形、瘡癤、疤痕，眼瞼無浮腫，雙瞳孔等大同圓，光反應(yīng)正常。頸軟，氣管居中。胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，胸壁無摩擦感及皮下氣腫。兩肺呼吸音清晰，無干、濕羅音。心率68/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音。腹平軟，無壓痛，無包塊。外陰及肛門無異常。脊柱、四肢及神經(jīng)及神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)陽性體征。

耳鼻咽喉科情況

鼻部檢查  外鼻無畸形，皮膚無紅腫，雙側(cè)上頜竇、篩竇區(qū)、額竇底壁無紅腫及壓痛。鼻前庭無紅腫，鼻毛無脫落。右側(cè)鼻腔粘膜呈暗紅色，下鼻甲充血腫脹，麻黃堿棉片收斂后明顯縮小，中鼻道、嗅溝及總鼻道有少許膿液存留。左鼻腔為灰白色半透明新生物所充滿，表面光滑，觸之質(zhì)地軟、活動，無出血。鼻腔有粘膿性分泌物，無臭味，鼻中隔無偏曲。鼻咽鏡頂粘膜慢性無充血，但光滑，兩側(cè)咽隱窩對稱，無新生物。左側(cè)后鼻孔處見灰白色新生物阻塞。

 咽喉部檢查  口咽部軟腭、懸雍垂無畸形，運動正常。咽部粘膜稍紅；扁桃體Ⅱ°突出，表面無分泌物。咽后壁粘膜稍充血，有少許淋巴濾泡增生。間接喉鏡檢查：見舌根淋巴組織增生，會厭、杓狀隆突及杓間區(qū)無紅腫，梨狀窩無積液，兩室?guī)�無肥厚。兩聲帶表面光滑、無充血，運動好。

耳部檢查  耳郭及外耳道無異常。右鼓膜緊張部大穿孔，有少許粘膿性分泌物。左鼓膜緊張部邊緣混濁，活動尚正常。乳突部無紅腫、壓痛、瘺管及疤痕。

聽力檢查  示傳導(dǎo)性耳聾。

檢驗   血紅蛋白140g/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.1×10¹²/L，白細(xì)胞計數(shù)5.1×10⁹/L。尿常規(guī)無特殊。糞鏡檢可見少數(shù)鉤蟲卵及蛔蟲卵。

入院病歷

主訴  兩側(cè)鼻流涕10年，右耳間斷性流膿5年。

現(xiàn)病史  患者于1982年7月開始兩鼻流涕，先為清水樣涕，繼為粘膿性涕，輕度鼻阻塞。一年后，兩鼻阻塞逐漸加重，并有嗅覺減退。1980年初去奉化縣人民醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)鼻息肉，而施行雙側(cè)鼻息肉摘除術(shù)。手術(shù)后鼻塞明顯改善。兩年后兩側(cè)鼻通氣又受阻，左鼻涕多，有時為粘膿性涕，有時為黃膿涕，無臭。1989年2月施行第二次兩側(cè)鼻息肉摘除術(shù)，術(shù)后經(jīng)多次上頜竇穿刺，右側(cè)上頜竇膿涕仍多。同年7月行右上頜竇根治術(shù)，術(shù)后鼻通氣好轉(zhuǎn)。1990年6月又鼻阻塞，膿涕量較多，嗅覺明顯減退。近半年來鼻阻塞加重，須張口呼吸，記憶力減退。今年2月經(jīng)門診檢查，發(fā)現(xiàn)左鼻腔又充滿灰白色的新生物，為進(jìn)一步治療而入院。1987年右耳流膿，經(jīng)滴藥水暫愈，以后常有間斷性流膿。醫(yī).學(xué).全在線m.52667788.cn

過去史  平素身體健康，幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性傳染病。1977年曾患過“鉤端螺旋體病”經(jīng)治而愈。否認(rèn)其他急、慢性傳染病史。近年每年接種三聯(lián)菌苗一次。

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