病歷示范病案書寫規(guī)范耳鼻咽喉科病歷

耳鼻咽喉科情況

鼻部檢查

  外鼻  無畸形，皮膚無紅腫，鼻梁無偏斜，無壓痛，兩側(cè)上頜竇、篩竇區(qū)及額竇底壁處無壓痛。

  鼻前庭  皮膚無紅腫、壓痛、皸裂、潰瘍及干痂、鼻毛無脫落。

  鼻腔  右鼻腔粘膜呈暗紅色。下鼻甲充血腫脹，收斂后明顯縮小，中鼻道、嗅溝及總鼻部有少許膿性分泌物存留。整個左鼻腔為灰白色半透明新生物阻塞，表面光滑，質(zhì)軟，活動，無出血，無觸痛；鼻腔有粘膿性分泌物。無臭味；下鼻甲及中鼻甲未能窺清；鼻中隔粘膜無肥厚、血管擴(kuò)張、出血、糜爛及穿孔，無明顯偏曲。

  后鼻孔  間接鼻咽鏡下見鼻咽頂粘膜稍呈暗紅色充血，但光滑，無新生物。咽鼓管咽口、咽鼓管隆突兩側(cè)對稱，無潰瘍、出血，左側(cè)后鼻孔處可見灰白色新生物。兩側(cè)咽隱窩對稱。

咽喉部檢查

  口咽部  懸雍垂無畸形，軟腭運動正常，咽峽粘膜稍紅。扁桃體Ⅱ°突出，表面無滲出物。咽后壁粘膜稍充血，有少許淋巴濾泡增生。

  鼻咽部  同后鼻孔檢查。

  喉部  間接喉鏡下見舌根淋巴組織無增生，會厭、杓狀隆突及杓間區(qū)無紅腫、梨狀窩無積液。兩室?guī)�無腫脹，兩聲帶表面光滑，無充血，呼吸及發(fā)音時聲帶活動好。

耳部檢查 

  耳郭  兩側(cè)無畸形、皮疹、紅腫、壓痛及牽拉痛，耳屏無壓痛。

  外耳道  兩側(cè)外耳道無狹窄、紅腫、壓痛、異物及分泌物。

15dB。左鼓膜緊張部邊緣混濁，呈乳白色，活動尚正常。

乳突部  兩乳突無紅腫、疤痕、瘺管及壓痛。

聽力檢查  見上頁表。

鼻竇X線攝片（31579）兩側(cè)慢性篩竇、上頜竇炎，左鼻腔有新生物阻塞。

乳突X線攝片  兩側(cè)板障型乳突，未見骨質(zhì)破壞。

檢驗

血常規(guī)：血紅蛋白140g/L，紅細(xì)胞4.1×10¹²/L（410萬），白細(xì)胞5.1×10⁹/L(5100),中性61%，淋巴37%，嗜酸2%。

尿常規(guī)：淡黃，透明，蛋白陰性，鏡檢無異常。

糞常規(guī)：黃，軟，無粘液及血液，鏡檢有鉤蟲卵及蛔蟲卵少許。

小結(jié)

患者男性，39歲于1982年7月開始鼻流涕，通氣稍差，以后逐漸加重，嗅覺減退。先后兩次施行雙側(cè)鼻息肉摘除術(shù)，1989年7月又行右上頜竇根治術(shù)。兩年后又出現(xiàn)鼻阻塞、左鼻流膿涕。今年2月門診復(fù)查發(fā)現(xiàn)左鼻腔有新生物。右鼻腔粘膜呈暗紅色，下鼻甲腫脹，中鼻道及嗅溝少許膿涕存留。左鼻腔為灰白色半透明腫物所充滿，表面光滑、質(zhì)軟，活動，無充血。左后鼻孔處可見有一灰白色新生物。兩側(cè)上頜竇、篩竇區(qū)及額竇底壁無紅腫及壓痛。左耳鼓膜緊張部大穿孔，有少許膿樣分泌物，其他無異常。血、尿常規(guī)無特殊，糞鏡檢見鉤蟲卵及蛔蟲卵少許。

病程記錄

1992-2-11

患者男性，39歲。雙鼻流涕10年，曾作過兩側(cè)鼻息肉摘除術(shù)二次及右上頜竇根治術(shù)一次。術(shù)后癥狀改善。近2個月來又出現(xiàn)鼻阻塞，膿涕多。檢查見左鼻腔塞滿灰白色息肉樣新生物，表面有少許粘膿性分泌物。

根據(jù)病史，最初癥狀為流清涕，隨后出現(xiàn)鼻息肉，繼之流膿涕，可以認(rèn)為：患者初系變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，繼發(fā)鼻息肉，由于鼻息肉阻塞中鼻道，影響篩竇、上頜竇引流，而發(fā)生慢性化膿性篩竇上頜竇炎（有過敏性成分），因而導(dǎo)致手術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)。治療應(yīng)摘除鼻息肉以利引流；為防止其復(fù)發(fā)，應(yīng)同時清除篩竇病灶，并給予抗過敏治療。腸道鉤蟲病及蛔蟲病，可服丙苯咪唑治療。

鐘又嵐/許文敏

1992-2-12  上午10時陳主治醫(yī)師巡診病房，檢查了病人，發(fā)現(xiàn)各種檢驗均正常。右鼻腔雖有少許膿性分泌物，但量不多，通氣尚可，經(jīng)滴藥后可好轉(zhuǎn)，暫不考慮手術(shù)治療，待左側(cè)鼻息肉治療結(jié)束后，可進(jìn)行轉(zhuǎn)換療法。同意明晨施行左鼻息肉摘除術(shù)及篩竇刮除術(shù)，并送病理檢查。目前給予鼻炎片、息斯敏內(nèi)服；1%呋喃西林麻黃素生理鹽水、0.5%醋酸可的松滴鼻，1.25%氯霉甘油滴右耳。

下午向病人解釋手術(shù)目的與效果，病人及家屬均同意手術(shù)。

鐘又嵐/許文敏

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