病歷示范病案書寫規(guī)范燒傷外科病歷

 體格檢查

 體溫37.8℃，脈搏100/min，呼吸20/min，血壓11.6/9kPa(88/70mmHg)。

 體重58kg。

 一般情況 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，表情痛苦，不斷呻吟。四肢冰冷，發(fā)聲不嘶啞。

 頭面部  頭部頭皮無燒傷，面部紅腫，大小不等散在水皰。角膜透明、光滑。結(jié)膜無水腫。鼻毛燒焦。口腔粘膜無水腫。耳部無燒傷。

 胸部  胸部皮膚呈黃褐色，小部分呈灰白色，痂下可見粗大血管網(wǎng)，表面潮濕，無彈性。呼吸運(yùn)動自如，無窘迫感。心界叩診正常。心律劑，各瓣音區(qū)未聞及雜音。兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。

 腹部  右肋下皮膚呈灰白色。痛覺遲鈍。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾觸診不腫大。腸鳴音3～5/min。

 脊柱及四肢  無畸形。上肢呈黃褐色，部分焦痂

 外陰及肛門  無特殊發(fā)現(xiàn)醫(yī).學(xué).全.在.線m.52667788.cn

 其他損傷  無

 損傷情況及損傷面積  見附圖

 檢驗(yàn)及其他檢查

血常規(guī)：血紅蛋白149g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)28×10⁹/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血時間1min，血凝時間2in，血小板計(jì)數(shù)95×10⁹/L

尿常規(guī)  比重1.020，蛋白，尿糖+++ ，紅細(xì)胞2～4/HP，白細(xì)胞0～1/HP。

糞常規(guī)  陰性

血液生化檢測：血K⁺2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：總膽紅素10µmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U

胸部X線片  無異常發(fā)現(xiàn)

 心電圖  正常

 診斷  1.火焰燒傷，總面積64%，淺Ⅱº8%，深Ⅱº25%，Ⅲº31%

      2．燒傷性休克

      3．吸入性損傷（輕度）

 醫(yī)師  歐陽林/王風(fēng)

  燒傷部位和深度記錄

燒傷面積（%）

入院病歷

主訴  香蕉水火焰燒傷周身2小時

現(xiàn)病史  今晚8時患者在家中油漆家具時，不慎香蕉水著火，家具和患者衣服著火并燒傷皮膚，鄰居迅速用水滅火。約10分鐘后患者被人救出，當(dāng)時神志清楚，被人用床單包裹后用救護(hù)車送至東方醫(yī)院，在該院靜脈滴注平衡鹽液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，創(chuàng)面清創(chuàng)包裹后轉(zhuǎn)來本院，急診入院。

過去史  平素身體健康。14歲時患過“痢疾”，經(jīng)用氯霉素治愈，未再復(fù)發(fā)。1985年春曾接種五聯(lián)制劑3針。

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