病歷示范病案書寫規(guī)范燒傷外科病歷

燒傷外科情況

面部皮膚紅腫，上有大小不等水皰，以鼻部以下居多，疼痛敏感。

頸、胸、上肢（除手掌）多呈黃褐色，小部分呈蒼白色或炭化硬痂，透過焦痂可見粗大血管網(wǎng)，在上臂、前臂形成環(huán)狀焦痂。大部分觸、痛覺喪失。

大腿前側(cè)、手掌、痛部有水皰，表皮多已破，創(chuàng)面紅白相間，觸、痛覺遲鈍。創(chuàng)面無臭味。

檢驗及其他檢查

血像：血紅蛋白149g/L，白細(xì)胞計數(shù)28×10⁹/L，中性93%，淋巴7%。出血時間1min，血凝時間2min，血小板計數(shù)95×10⁹/L。

尿常規(guī)：比重1.020,蛋白陰性，尿糖+++ ，紅細(xì)胞2～4/HP，白細(xì)胞0～1/HP。大便常規(guī)陰性。

血液生化檢驗：血K⁺2.8mmol/L，血Na⁺140mmol/L，血Cl^-114.04mmol/L，尿素氮16mmol/L，血糖10.1mmol/L。肝功：總膽紅素10µmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U。

胸部X線片陰性。心電圖正常

小結(jié)

患者男性，36歲，因香蕉水火焰燒傷周身2小時急診入院。傷后曾在外院行清創(chuàng)術(shù)及補液500ml。入院時神志清楚，較煩躁，脈搏100/min，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，體重58kg。四肢冰冷，足背動脈搏動較弱。心肺檢查正常。面部紅腫有大小不等水皰。頸、胸、兩上肢為黃褐色，痂下可見粗大血管網(wǎng)，感覺喪失。背部、手掌、大腿前側(cè)皮膚上有小水皰，部分撕破，創(chuàng)面紅、白相間，感覺遲鈍。鼻毛燒焦。血紅蛋白149g/L，白細(xì)胞計數(shù)28×10⁹/L，中性93%，淋巴7%。肝功、血清電解質(zhì)正常。

病程記錄

1991-10-5  24：00

患者因香蕉水火焰燒傷2小時急診入院。入院時患者脈搏100/min，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，神志清楚，煩躁，四肢冰冷。燒傷總面積64%，頸、胸、兩上肢為Ⅲº燒傷，面部、背部、手掌為Ⅱ°燒傷。鼻毛燒焦。入院診斷：（1）特重度燒傷；（2）燒傷性休克；（3）吸入性損傷，輕度。目前主要處理是（1）抗休克治療：①采用膠晶公式補液；②靜脈切開保持輸液通道；③留置導(dǎo)尿觀察每小時尿量；④必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。（2）他面處理：①創(chuàng)面暴露，定時熱吹風(fēng)；②創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)；③抗生素治療。（3）特別護理。今日第一個24小時補液總量擬用7250ml。膠體與晶體比例為0.1：1。

歐陽林/王風(fēng)

1991-10-6  21:00  患者傷后25小時，意識朦朧，煩躁不安，用哌替啶（度冷�。┘赢惐�嗪（非那根）便其安靜。全身創(chuàng)面潮濕，Ⅱ度創(chuàng)面色澤紅潤，Ⅲ度創(chuàng)面呈灰黃色。心率110/min，律齊，呼吸21/min，呼吸音正常。24小時排出量1740ml，每小時約72ml。今日第1個24小時實際補洲量為7250ml，詳見下表。

上表按全國燒傷會議推薦公式：第1個24小時輸液量，每1%燒傷面積（Ⅰ、Ⅱ度）按體重給予膠體和電解質(zhì)溶液1.5ml/kg，另外水分2000ml。膠體和晶體的比例，根據(jù)傷情一般為0.5:1.0。

患者體重58kg，燒傷面積64%，傷后第1個24小時的輸液量：

膠體：58×64×0.5=1856ml

晶體：58×64×1=3712ml

水分：2000ml

總量：7568ml

入量：出量=4.2:1，歐陽主治醫(yī)師指示第2個24小時補液量為第1個24小時的半量，抗生素中將青霉素改為氨芐青霉素。

歐陽林/王風(fēng)

1991-10-10  術(shù)前小結(jié)

患者傷后第5天。休克期已過。全身情況穩(wěn)定。創(chuàng)面干燥，無分泌物。胸部焦痂和痂皮堅固，故呼吸較費力，兩肺呼吸音較低，無干、濕羅音。體溫38℃，脈搏104/min，呼吸24/min。檢測血紅蛋白149g/L，白細(xì)胞計數(shù)9×10⁹/L,中性98%。尿蛋白+，紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞0～2/LP。血液電解質(zhì)和肝功能正常。創(chuàng)面培養(yǎng)有大腸桿菌生長。根據(jù)病人情況，經(jīng)科內(nèi)討論決定，明日上午在全麻下行兩上肢切痂 和打洞異體植皮術(shù)。已做好患者思想工作和通知單位領(lǐng)導(dǎo)、家屬，均同意手術(shù)。

歐陽林/王風(fēng)

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