2018年執(zhí)業(yè)藥師藥學二復習指導：口服降糖藥
磺酰脲類促泌劑(2015年B型題，2017年C型題，共2分)
(一)作用機制及特點
磺酰脲類藥屬于促胰島素分泌劑，藥理作用是通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。代表：磺酰脲類藥主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮。有腎功能輕度不全者，宜選擇格列喹酮。
(二)典型不良反應
1.常見引起低血糖反應，減量后即消失;口腔金屬味;食欲改變。
2.血液系統(tǒng)：粒細胞計數(shù)減少(咽痛、發(fā)熱、感染);血小板減少癥(出血、紫癜)。
(三)禁忌證
2.格列齊特禁用于應用咪康唑治療者。
(四)用藥監(jiān)護
1.關(guān)注磺酰脲類促胰島分泌藥的繼發(fā)失效問題
磺酰脲類促胰島分泌藥存在“繼發(fā)失效”的問題，是指患者在使用磺酰脲類降糖藥之初的1個月或更長的時間，血糖控制滿意，但后來療效逐漸下降，不能有效控制血糖，以致出現(xiàn)顯著的高血糖癥。
磺酰脲類降糖藥繼發(fā)失效的原因有3點：
(1)胰島β細胞對磺酰脲類藥的敏感性隨療程的延長而降低。
(2)磺酰脲類藥使胰島β細胞長期超負荷地分泌胰島素，最終導致β細胞功能進一步衰竭。
(3)胰島素抵抗可隨病程進一步加重，導致磺酰脲類藥失效。
2.注意磺酰脲類藥的心血管安全性
3.注意辨證用藥
(1)對空腹血糖較高者宜選用長效的格列齊特和格列美脲;餐后血糖升高者宜選用短效的格列吡嗪、格列喹酮;格列吡嗪可增強第一時相胰島素分泌;病程較長、且空腹血糖較高者可選用格列本脲、格列美脲、格列齊特或上述藥的控、緩釋制劑。
(2)對輕、中度腎功能不全者，宜選用格列喹酮，糖尿病合并嚴重腎功能不全時，則應改用胰島素治療。
(3)對既往發(fā)生心肌梗死或存在心血管疾病高危因素者，宜選格列美脲、格列吡嗪，不宜選擇格列本脲;對急性心肌梗死者，急性期可使用胰島素，急性期后再選擇磺酰脲類藥。
(4)格列本脲降糖作用強，持續(xù)時間長，一旦出現(xiàn)低血糖，糾正起來很困難，需要持續(xù)幾天的對癥處置。因此，在使用格列本脲時一定要注意不可過量，防止出現(xiàn)持久低血糖危及患者。
(5)應激狀態(tài)如發(fā)熱、昏迷、感染和外科手術(shù)時，口服降糖藥必須換成胰島素治療。
(6)促胰島素分泌藥須在進餐前即刻或餐中服用，因為服藥后不進餐會引起低血糖。
(五)主要藥品
1.格列本脲
【適應證】用于輕、中度2型糖尿病的治療。
2.格列喹酮
【適應證】用于2型糖尿病。
【注意事項】糖尿病合并腎病者，當腎功能輕度異常時尚可使用，但嚴重腎功能不全時，則應改用胰島素治療。
3.格列吡嗪
【適應證】用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2-3個月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病，但此類患者的胰島β細胞尚有一定的分泌功能且無急性并發(fā)癥，不合并妊娠、無嚴重的慢性并發(fā)癥。
4.格列齊特
【適應證】用于單用飲食療法、運動療法和減輕體重不足以控制血糖水平的成人非胰島素依賴型糖尿病。
5.格列美脲
【適應證】用于食物、運動療法及減輕體重均不能滿意控制血糖的非胰島素依賴型糖尿病。
非磺酰脲類促胰島素分泌藥(2015年B型題，2016年B型題，共2分)
(一)作用特點
非磺酰脲類的胰島素促泌劑有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本類藥的結(jié)構(gòu)為苯丙氨酸和氨甲酰甲基苯甲酸衍生物，其以“快開-速閉”的作用機制，快速地促進胰島素早期分泌，降低2型糖尿病者的餐后血糖。
(1)與磺酰脲受體的結(jié)合與解離的速度均較迅速，促進胰島素分泌的作用快而短，降糖起效迅速，口服吸收快，那格列奈和瑞格列奈服藥后起效時間分別為 15min 和 30min。
(2)快進快出，吸收快、起效快，作用時間短，有效地模擬生理性胰島素分泌;既可降低空腹血糖，又可降低餐后血糖，降糖速度亦快，無需餐前 0.5h服用，因而又稱為 “餐時血糖調(diào)節(jié)劑”。
(3)瑞格列奈主要經(jīng)肝臟排泄，無腎臟功能不全者使用的禁忌，同時在體內(nèi)無蓄積，適用于老年和糖尿病腎病者。
(二)用藥監(jiān)護
常見不良反應是低血糖和體重增加。應用時宜注意：
(1)與二甲雙胍或ɑ-葡萄糖苷酶抑制劑合用則有協(xié)同作用，但易出現(xiàn)低血糖，即服糖果或飲食葡萄糖水可緩解。
(2)對磺酰脲類敏感性差或效果不佳者不推薦使用，另與磺酰脲類不可聯(lián)合應用。
(4)瑞格列奈和那格列奈降糖作用呈血糖依賴性，較少引起低血糖，建議餐前 10-15min 給藥，可顯著降低血漿峰濃度，減少低血糖風險。
(三)主要藥品
1.瑞格列奈
【適應證】用于2型糖尿病，與二甲雙胍合用協(xié)同作用更好。
2.那格列奈
【適應證】可單獨用于經(jīng)飲食和運動不能有效控制高血糖的2型糖尿病;可與二甲雙胍合用協(xié)同作用更好。不適用于對磺酰脲類降糖藥治療不理想的2型糖尿病患者。
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