第七章 診法 診法：即中醫(yī)診察收集病情的基本方法。主要包括望、聞、問、切四診。 第一節(jié) 望診 概念： 望診，是醫(yī)生運用視覺觀察病人的神色形態(tài)、局部表現(xiàn)、舌象、分泌物和排泄物色質(zhì)的變化等以診察病情的方法。 望診的內(nèi)容包括： 全身望診——神、色、形、態(tài)。 局部望診——頭面、五官、軀體、四肢、二陰、皮膚。 舌診、望排出物、望小兒指紋。 一、 全身望診 概念：全身望診是醫(yī)生在診察病人時，首先對病人的神色形態(tài)等整體表現(xiàn)進行扼要觀察，以了解整體情況的診病方法。 （一)望神 是指觀察病人生命活動的總體表現(xiàn)（包括臟腑組織功能活動與思維意識狀態(tài))來診察病情的方法。 廣義——人體生命活動的總體表現(xiàn)。又稱“神氣”、“精神”。 狹義——人的思維意識狀態(tài)。又稱“神志”、“神識”。 1、望神的原理和意
2、對神氣判斷 （1)得神 概念——又稱“有神”。是精充氣足神旺的表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)：神志清楚、語言清晰，面色榮潤，動作自如，反應(yīng)靈敏，呼吸平穩(wěn)，肌肉不削。 意義——提示正氣充足，精氣未傷，為無病或病輕。 （2)少神 概念——又稱“神氣不足”。是輕度失神的的表現(xiàn)， 常見于虛證患者。 臨床表現(xiàn)： 意義——提示正氣充足，精氣輕度損傷，疾病恢復期或體弱者。 （3)失神 概念——又稱“無神”。是精虧神衰或邪盛神亂的表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)：言語錯雜、面色晦暗，反應(yīng)遲鈍，動作艱難，呼吸氣微，喘促形體羸瘦，壯熱煩渴，四肢抽搐，神昏譫語，循衣摸床，撮空理線。 意義——提示無論虛實，皆為病重。虛者系正氣大傷。精氣虧虛；實者，提示邪氣亢盛，熱擾神明，邪陷心包，或肝風挾痰，蒙蔽清竅，阻閉經(jīng)絡(luò)。 （4)假神 概念——是重做出病人出現(xiàn)的精神暫時“好轉(zhuǎn)“的虛假表現(xiàn)，是臨終前的預(yù)兆。 臨床表現(xiàn)： 意義——提示精氣衰竭，正氣將脫，陰不斂陽，虛陽外越。陰陽即將離決，屬病危。 （5)神亂 概念——又稱“精神錯亂”或“神志失�！�。是指由 于正氣不足或病邪內(nèi)擾，殃及神明，導致意識障礙的異常表現(xiàn)。多見于癲、狂、癇、臟躁病人。 臨床表現(xiàn)——焦慮恐懼、狂躁不安，淡漠癡呆，卒 然昏倒等，且大多反復發(fā)作而緩解期不出現(xiàn)神志失常。 （二)望色 又稱“色診”，是指通過觀察病人全身皮膚（主要為面部)的顏色與光澤，以診察病情的方法。 望色 顏色——色調(diào)變化（赤青黃白黑) 光澤——明度變化（光明潤澤或晦暗枯槁) 1、望色診病的原理 （1)面部血管豐富，為臟腑氣血之外榮，凡臟腑的虛實。氣血的盛衰，皆可通過面部色澤的變化而反映出來。 （2)面部不同部位，為內(nèi)在臟腑之外應(yīng)，觀察面部不同部位色澤的變化，可診察相應(yīng)臟腑的病變。 2、常色與病色 （1)常色 我國人的正常面色是“紅黃隱隱，明潤含蓄”。所謂“明潤”即面色光明潤澤，是精氣充盈的表現(xiàn)。所謂“含蓄”，指面色隱含于皮膚之內(nèi)而不特別顯露，是精氣內(nèi)含而不外泄的表現(xiàn)。 （2)病色——特點是晦暗暴露 因病而發(fā)生的異常面色即為病色，病有輕重、色有善惡，但均可出現(xiàn)程度不同的晦暗暴露之象。所謂“晦暗”是指面部皮膚枯槁而無光澤，是精氣衰竭的表現(xiàn)，所謂“暴露”是指某種顏色異常明顯，是病色外現(xiàn)或真臟色外露的表現(xiàn)。 3、五色主病 （1)白色 白色屬金，主秋令，其氣為燥，是手太陰肺經(jīng)的本色。常人宜“白欲如鵝羽”，忌“白如鹽”，病則“白如豕膏者”為善色，“白如枯骨者”為惡色。 肺病面白暴露枯槁無華為真臟色見，“肝病面白無華為難治”。 （2)黃色 黃色屬土，主長夏，其氣為濕，是足太陰脾以的本色。常人宜黃“如羅裹雄黃”，忌“如黃土”，病則“黃如蟹腹”者為善色，“黃如枳實”者為惡色。淡黃憔悴（萎黃)——脾虛化源不足（脾胃氣虛) 黃而虛�。S胖)——脾虛濕蘊水泛肌膚。 目、面、爪甲俱黃（黃疸)——濕熱或寒濕 脾病面黃暴露、枯槁晦暗為真臟色見，“腎病面黃無華為難治”。 （3)赤色 赤色屬火，主夏令，其氣為暑，是手少陰心經(jīng)本色，常人宜“赤欲如白裹朱”，忌“赤如赭”；病則“赤如雞冠”為善色，“赤如 血”者為惡色。（ ：凝聚的死血)面通紅——實熱證（邪熱亢盛) 兩顴潮紅——陰虛證（虛火上炎)。 泛紅如妝，游走不定——戴陽證（虛陽外越) 心病面赤暴露、枯槁無華為真臟色見，“肺病面赤無華為難治”。 （4)青色 青色屬木，主春令，其氣為風，是足厥陰肝經(jīng)之本色，常人宜“青欲如蒼壁之澤”，忌“青如藍”；病則“青如翠羽”者為善色，青如草茲“為惡色。淡黑或青黑——寒盛痛劇見于陰寒腹痛等病人。 突發(fā)青紫、肢厥——心陽暴脫，如真心痛。 肝病面青暴露、枯槁晦暗為真臟色見，“脾病面青無華為難治”。 （5)黑色 黑色屬水，主冬令，其氣為寒，是足少陰腎經(jīng)的本色。常人宜“黑如重漆色”，忌“黑如地蒼”。病則“黑如烏羽”為善色，“黑如煙”為惡色。淡黑而暗——腎陽虛 焦黑而干——腎陰虛。 黎黑、肌膚甲錯——血瘀日久。 眶周發(fā)黑——水飲或寒濕帶下。 腎病面黑暴露、枯槁（無華)晦暗為真臟色見，“心 病面黑無華為難治”。第二節(jié) 局部望診 二、局部望診（結(jié)合圖片講解) 三、舌診 概念 ——舌診，又稱“望舌”，是觀察病人舌象變化以診察疾病的一種方法，是中醫(yī)診法的特色之一。 （一)舌診的原理 （二)舌診的方法和注意事項 1、望診的體位與伸舌姿勢 體位——坐位、臥位均可。 姿勢——自然、舒展、暴露。 2、診舌的方法 一般規(guī)律是：先察舌質(zhì)，以了解其顏色、形態(tài)之變化；繼觀舌苔，以了解其苔質(zhì)、苔色的改變。根據(jù)需要，可行刮舌與揩舌之法，可借以鑒別舌苔有根、無根，及其是否染苔。 3、診舌的注意事項 （1)光線：充足、柔和的自然光最佳。 （2)食物或藥品的影響：硬食致薄苔，食蛋黃苔亦黃。 （3)口腔對舌象的影響：張口呼吸苔必干，鑲牙等。 （三)舌診的內(nèi)容 1、正常舌象 2、病理舌象 舌質(zhì) （1)舌色 病理性舌體的顏色有淡白、紅、絳、青、紫五種。 1)淡白舌[1] 特征——較淡紅舌淺淡，即紅白兼色，以白為主。 臨床意義——主氣血兩虛、陽虛。 成因——血虛舌失充養(yǎng)或陽虛氣衰，血不上榮。 辨證——舌體瘦�。庋獌商�)；胖嫩有齒痕（陽虛) 2)紅、絳舌[2] 值得提及的是，舌邊尖紅者，多提示“外感表熱證初期”，舌面上有出血點，在外感熱病多為邪熱迫血妄行，行將吐衄、發(fā)斑；在內(nèi)傷雜病往往是“內(nèi)臟出血”的征兆。同時亦應(yīng)熟悉：“紅絳舌主熱證而不主寒證”的臨床規(guī)律。 3)青、紫舌 特征——全舌呈現(xiàn)均勻青色或紫色，局部舌面見青紫色斑點者，稱為“瘀斑舌”或“瘀點舌” 臨床意義——主氣血運行不暢。 成因——（1)陰寒內(nèi)盛，血脈瘀滯；（2)熱傷營陰， 血流不暢；（3)氣滯或氣虛，血行無力。 辨證——色淡紫或紫暗而濕潤（陽虛或氣虛；氣滯)；紫絳少苔干（營血熱甚)；青紫腫大（中毒)；純青若水牛之舌 須熟悉，紫舌隨其深、淺、潤、燥不同，而主病有異。青舌之色，狀若水牛之舌或皮膚上有“青筋”。因此，有稱青舌為“水牛舌{1}”、“青舌不主熱證”。 青舌和紫舌有一定的關(guān)系，青舌和紫舌常以不同的比例參差并見，然而在主病上并無矛盾，“一般是絳紫屬熱，青紫屬寒或血瘀，純青為寒邪直中與血瘀”。 （2)舌形 1)榮枯 特征——紅活榮潤曰“榮”，晦暗枯槁為“枯”。 臨床意義——榮舌為有神，主病吉；枯舌為無神，主病兇。即判正之盛衰，病情之輕重預(yù)后。 2)老、嫩 特征——紋理粗糙，堅斂蒼老胃之老舌；紋理細膩， 浮胖嬌嫩謂之嫩舌。 臨床意義——判斷虛實之即老舌主實證，嫩舌主虛證辨舌之老嫩，應(yīng)注意從其質(zhì)、色兩方面進行觀察。 3)胖、瘦 特征——舌體胖大，伸舌滿口謂之胖大舌；舌體瘦 小而薄，謂之瘦薄舌。 臨床意義——胖大舌主水濕停滯；瘦匯票舌主氣血津液虧虛。 辨證——舌胖色淡（氣虛、陽虛)；舌胖色紅絳（心脾熱盛，，外感濕熱)；舌胖以紫暗（中毒)；舌瘦色淡（氣血兩虛)；舌瘦紅絳而干（陰虛火旺)。 胖大舌之主病有虛、實、寒、熱與中毒之分，臨床上判斷時應(yīng)注意與舌色、舌苔相結(jié)合，即綜合判斷便是。 4)點、刺 特征——蕈狀乳頭腫脹或高突，狀若尖鋒，形如芒 刺謂之“刺”；乳頭增大，數(shù)目增多者謂之“點”。 臨床意義——臟腑陽熱亢盛，或為血分熱盛 5 )裂紋 特征——舌面上有各種形狀的裂紋、裂溝。 臨床意義——精血虧虛或陰津耗損。 辨證——舌淡而裂（精虧血少)；舌紅而裂（陰津不足，虛火內(nèi)生)。 （3)舌的動態(tài) 病理性的舌態(tài)有：痿軟、強硬、歪斜、顫動、吐弄和短縮。 1)痿軟 特征——舌體痿軟無力，不能隨意伸縮回旋。 臨床意義——陰傷或氣血俱虛。 辨證——兼紅絳舌而少苔（邪熱傷陰或陰虛火旺)；兼枯白無華之象（久病氣血虛衰)。 2)強硬 特征——舌體失其柔和，卷伸不利，甚或板硬強直不能轉(zhuǎn)動。 臨床意義：（1)熱入心包；（2)高熱傷津；（3)風醫(yī)學檢驗網(wǎng) 痰阻絡(luò)。 辨證——兼見舌色紅絳而少津者（主熱入心包或高熱傷津)；兼舌苔厚膩者（風痰阻絡(luò))。 3)歪斜 特征——伸舌時舌體歪向一側(cè)。 臨床意義——肝風夾痰或瘀阻經(jīng)絡(luò)。 辨證——舌絳紫而勢急（肝風發(fā)痙)；舌暗苔膩而勢緩（中風偏枯，亦即痰瘀阻絡(luò))。 望舌苔—苔色 舌苔承病邪性質(zhì)的不同，而有白、黃、灰黑等不同變化。臨床可單獨出現(xiàn)，亦可相兼出現(xiàn)，因此辨證時應(yīng)和舌質(zhì)的顏色與形質(zhì)變化結(jié)合起來，作具體分析。 （1)白苔 舌苔白薄而潤——正常舌象；表證初起；里證之輕證；陽虛內(nèi)寒。 舌苔白薄而干——風熱表證 舌苔白薄而滑——外感寒濕，或水濕內(nèi)停。 舌苔厚膩而干——痰濕食積化熱；濕阻津不上承。 積粉苔舌質(zhì)干紅——溫病穢濁濕邪與熱毒相結(jié)。 苔白而燥裂——燥熱傷津。 辨白苔的臨床意義時，應(yīng)結(jié)合苔質(zhì)、舌質(zhì)等情況綜合分析。因白苔也可主熱證，如“積粉苔”即是感受溫疫、熱毒內(nèi)盛，穢濁困阻，陽熱不能外達所致。 （2)黃苔 薄黃苔——風熱表證，或風寒化熱入里。 黃膩苔——濕熱蘊結(jié)、痰飲化熱，或食積熱腐。 黃糙苔——主邪熱傷津，燥結(jié)腑實之證。 黃白相兼苔——表證化熱入里，表里相兼。 黃滑苔——陽虛寒濕，痰飲化熱，陽虛外感濕熱之邪。 黃苔多由白苔轉(zhuǎn)化而來，臨床意義多主熱癥，但亦可見于寒證。須認真綜合分析。 應(yīng)熟悉，黃苔多與紅絳舌同見。黃苔還有厚薄、潤燥、膩等苔質(zhì)變化 （3)灰黑苔[1] 灰黑苔，舌面濕潤——陽虛寒濕，痰飲內(nèi)停。 黃膩灰黑苔——濕熱內(nèi)蘊，日久不化。 焦黑苔，舌質(zhì)干裂起刺——熱極津枯。 霉醬苔（苔黃赤兼黑)——宿食濕濁久積化熱上熏，血瘀氣滯，濕熱挾痰等。 當熟悉：苔色深淺與寒熱之程度相應(yīng)，同時應(yīng)注意苔質(zhì)的潤燥，是判斷灰黑苔寒熱屬性的關(guān)鍵。 第二節(jié) 問診 概念： 問診是指對病人或陪診者進行有目的的詢問，了解疾病的起始、發(fā)展及治療經(jīng)過，現(xiàn)在癥狀和其它與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法。 一、問診的方法及注意事項 問診不是醫(yī)患之間的簡單交談，更不是醫(yī)生的自問自答，而是醫(yī)生根據(jù)患者的主訴進行有目的有步驟地詢問，以期充分獲得有關(guān)患者的病情資料，如： （一)選擇安靜適宜的環(huán)境，以免受到干擾 宜直接詢問病人，非常之時可向陪診者詢問，但務(wù)使資料準確、可靠。 （二)肅認真，待人以誠，謙恭和藹 如遇疑難病證，切忌有悲觀、驚訝之言情，以免使病人產(chǎn)生不良精神刺激，而使病情加重。 （三)語言要通俗易懂，忌用醫(yī)學術(shù)語 （四)圍繞主訴深入詢問，收集病情資料。 （五)必要時可適當提法，但切忌暗示套問。 （六)對危重病人應(yīng)抓住扼要詢問，不必面面俱到。 二 、問診的內(nèi)容 （一)、般情況 包括姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)、籍貫、工作、單位、現(xiàn)住址等。其意義一是使于與病人聯(lián)系、隨訪；二是獲得疾病有關(guān)的資料，為診斷治療提供依據(jù)，尤其是對地方病、職業(yè)病、傳染病等診斷意義之大。 （二)主訴 是指病人就診時最感痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時間。 主訴往往是疾病的主要矛盾所在，對初步估計疾病的范疇和類別、病勢的輕重緩急具有重要的診斷價值。因此，詢問時應(yīng)抓住主訴。如病人途有眩暈、汗出、心悸、胸痛、神疲、乏力等，其中主要癥狀是心悸、胸痛這兩個主癥，可初步考慮為心病。這就抓住了病變的所在部位，然后圍繞主癥再進一步詢問有關(guān)兼癥和病史，并結(jié)合其它三診，方能作出正確診斷。 （三)現(xiàn)病史 是指從起病到此次就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展和變化，以及治療經(jīng)過（包括發(fā)病情況、病變過程、治療經(jīng)過等)。 1、發(fā)病情況 主要包括問發(fā)病時間的新久；發(fā)病原因或誘因；最初癥狀及其性質(zhì)、部位；當時曾作過何種處理等。其意義：是辨別病因、病位、病性的重要依據(jù)。 2、病變過程 問病變過程的方法，一般按疾病時間先后順序詢問出現(xiàn)的癥狀、性質(zhì)、程度、變化情況，有否規(guī)律等。其意義：是了解疾病邪正斗爭情況及病情發(fā)展趨勢等。 3、治療經(jīng)過 問治療經(jīng)過如作過何種檢查和檢查的結(jié)果；作過何種診斷和有關(guān)診斷依據(jù)；經(jīng)過哪些治療；治療的藥物或療法名稱；治療效果及反應(yīng)。其意義：可作為當前診斷與治療的參考。 （四)既往史 既往史又稱過去病史，主要包括病人平素身體健康狀態(tài)以及曾患疾病情況，尤其是與現(xiàn)在疾病有密切關(guān)系的內(nèi)容，更應(yīng)認真詢問，為當前判斷病證提供必要的病情資料。 1、既往健康情況 問既往健康情況對診斷當前病情的意義之大，如：素體健壯——現(xiàn)患疾病多為實證。素體衰弱——現(xiàn)患疾病多為虛證。素體陰虛——易感溫燥之邪，多為熱證。素體陽虛——易受寒濕之邪，多為寒證 2、既往患病情況 主要是詢問過去曾患何病疾病，如過去曾有眩暈，今天突然偏癱，二才有關(guān)系等。 （五)個人生活史 應(yīng)熟悉個人史的詢問，如詢問其生活經(jīng)歷、精神情志、生活起居、飲食嗜好、婚姻生育等。了解這些情況，對診斷當前疾病很重要。 1、生活經(jīng)歷 其意義是排除某些地方病或傳染病。 2、精神情志 其意義是醫(yī)生可對受情志影響的疾病輔以思想開導工作。 3、飲食起居 其意義是對分析判斷病性有參考價值。如素嗜肥甘多病痰濕，偏食辛溫易患熱病等。 4、婚姻生育 其意義是對診斷男性疾病和婦科病證有重要意義。如愛人健康情況，有無傳染病、遺傳病等。 （六)家族史 其意義是對診斷傳染病、遺傳病有較大價值。 三、問現(xiàn)在癥 所謂現(xiàn)在癥，是指病人就診時所感到的痛苦和不適，以及與其病情相關(guān)的全身情況。 （一)問寒熱 問寒熱是指詢問病人有無怕冷或發(fā)熱的感覺，其意義是辨別病邪性質(zhì)和機體的陰陽盛衰。 1、概念及特征 惡寒——身寒怕冷，多加衣被，或近火取暖，寒冷不緩解。 畏寒——身寒怕冷，多加衣被，或近火取暖，寒冷可緩解。 發(fā)熱——指體溫增高或體溫正常而自覺全身或某一局部發(fā)熱 機理：寒熱的機理取決于病邪的性質(zhì)和機體陰陽的盛衰。 2、寒熱表現(xiàn)類型及臨床意義 （1)惡寒發(fā)熱——是指病人惡寒與發(fā)熱同時出 現(xiàn)的癥狀，多見于外感病的表證階段。 惡寒重發(fā)熱輕——風寒表證。 發(fā)熱重惡寒輕——風熱表證。 發(fā)熱輕而惡風——傷風表證。（本節(jié)重點 （2)但寒不熱——是指病人只感怕冷不覺發(fā)熱的癥狀，屬里寒證。 久病畏寒——虛寒證。 但寒不熱有虛實之分，虛者多為體陽不足，失于溫煦所致，故多見于久病或素體虛弱的患者；后者多是外感寒邪，或寒邪直中于里所致的，寒邪盛實有余的證候，如突發(fā)性四肢不溫或腹冷痛等，此點當熟悉。 （3)但熱不寒——是指病人只發(fā)熱不覺冷，或反惡熱的癥狀。屬里熱證。 日晡潮熱——見于陽明腑實證。以熱勢高，日晡（即 申時，下午3~5時)熱甚為特點。因其為胃腸燥熱內(nèi)結(jié)所致，故又稱“陽明潮熱”。 午后潮熱——午后熱甚，身熱不揚，兼舌苔黃膩等 癥，常見于濕溫病。 午后及夜間潮熱——熱勢較低，常位骨蒸發(fā)熱、五心煩熱、舌紅少苔等癥，多見于陰虛證 （4)寒熱往來——指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，是半表半 里的主要特征。 （二)問汗 （一)有汗無汗 （二)特殊汗出 所謂特殊汗出是指具有某此特殊表現(xiàn)的汗出 (三)疼痛(自學) 疼痛是臨床上最常見的一種自覺癥狀，為有利于問辨結(jié)合，正確判斷疾病的性質(zhì)，應(yīng)首先熟悉導致疼痛的病因病機。 不榮則痛（虛)——氣血不足，陰精虧損所致。 疼痛 不通則痛（實)——感受外邪，氣滯血瘀痰濁凝滯、食滯、蟲積所致 1、問疼痛的部位 2、問疼痛的性質(zhì) （四)問頭身胸腹不適（自學) 頭身胸腹部除疼痛之外，尚有“頭暈”、“胸悶”等常見癥狀，而且各有其重要的診斷價值，詢問時亦當熟悉之。如： 1、頭暈 2、胸悶 3、心悸 4、脅脹、脘痞、腹脹、身重、麻木的含義、臨床意義、程度及兼癥等應(yīng)熟悉之 （五)問耳目（自學) 耳與目均為身體的感覺器官，耳能聞聲辨音，目能視物察色。耳目又分別與臟腑經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系。所以耳目出現(xiàn)異常表現(xiàn)，不僅反映耳目局部的病變，而且可幫助推判全身的情況，尤其是肝、膽、腎與三焦的病變。 （六)問睡眠（自學) 睡眠是人體適應(yīng)自然變化，維持機體陰陽平衡協(xié)調(diào)的生理狀態(tài)，其正常的維持與人體衛(wèi)氣循行、陰陽盛衰、氣血盈虧，心腎的功能有關(guān)。六、問睡眠（20分鐘) 問睡眠還應(yīng)注意詢問睡眠時間的長短、入睡難易、有無多夢等。 1、失眠 2、嗜睡 | 
