臨床激光治療學(xué):八、口腔內(nèi)血管瘤

（一)概述

口腔內(nèi)血管瘤是一種多發(fā)病，由于發(fā)生其內(nèi)的血管瘤大小、分型及部位不同，因而在臨床上的治療中方法眾多，但均無(wú)較好的療效。隨著激光技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，在治療口腔內(nèi)血管瘤的病例中解決了硬化、切除難及特殊部位的血管瘤治療難題、昔日無(wú)法治療的特殊腫瘤，今日可以不難得到治療。由于激光治療的方法靈活多樣，因而必須全面了解口腔中各類(lèi)血管瘤的性質(zhì)（見(jiàn)附圖22、23、24、25、28、29)。

附圖22 口腔（顏面)巨大血管瘤術(shù)前。女，6歲，正位照

附圖23口腔（顏面)巨大血管瘤術(shù)前。女，6歲，側(cè)位照

附圖24 口腔（顏面)巨大血管瘤Nd:YAg laser術(shù)后照

附圖25 顏面毛細(xì)血管瘤

附圖28 口腔內(nèi)（下唇及頰部)巨大血管瘤術(shù)前。女，16歲

附圖29 口腔內(nèi)（下唇及頰部)巨大血管瘤術(shù)后

1．病理　 血管瘤主要是由血管的內(nèi)皮細(xì)胞或外皮細(xì)胞或血管球細(xì)胞發(fā)生的腫瘤。先天發(fā)生的約占70％，血管的發(fā)育分三個(gè)階段：①叢狀期，形成廣泛分布的毛細(xì)血管網(wǎng)。②網(wǎng)狀期，部分血管合并和擴(kuò)大形成較大的血管腔。③管狀期，形成可識(shí)別的動(dòng)脈和靜脈。有的觀點(diǎn)認(rèn)為血管異常發(fā)生于叢狀期，可出現(xiàn)毛細(xì)血管瘤；異常發(fā)生于網(wǎng)狀期時(shí)形成海綿狀血管瘤；管狀期發(fā)生異常形成動(dòng)、靜脈畸形。

2．臨床分型　血管瘤可發(fā)于口內(nèi)舌、頰、齦、腭、懸雍垂、咽后壁等部位。其大小不等，形狀各異，有的突起似桑椹，有的表面光滑微隆起，呈紫紅色或鱗紅色。觸之柔軟，可壓縮。良性血管瘤分類(lèi)有：

（1)毛細(xì)血管瘤　 此型在臨床中最多見(jiàn)，而以兒童多發(fā)。病變主要由增生的毛細(xì)血管構(gòu)成，毛細(xì)血管排列緊密，呈彌漫性或分葉狀。腫瘤高出皮表，鮮紅色或者紫紅色斑塊結(jié)節(jié)。粘膜毛細(xì)血管瘤常呈息肉樣突起，體積一般不大，無(wú)包膜，但境界清楚。用手指壓迫時(shí)腫瘤可縮小，顏色變白，解除壓迫后恢復(fù)原來(lái)腫瘤的體積及顏色。

（2)海綿狀血管瘤　 兒童及成人均可發(fā)生，腫瘤淺在時(shí)局部呈藍(lán)色或紫色；深在時(shí)其表皮顏色正常。形狀不規(guī)則，表面高低不平，似海綿狀柔軟并有壓縮性。觸到結(jié)節(jié)狀硬物系靜脈結(jié)石改變。海綿狀血管瘤主要由內(nèi)皮細(xì)胞襯里的海綿狀血管構(gòu)成。其表現(xiàn)可以為局限性斑塊，也可呈彌漫性增生。www.med126.com而后者往往使器官變形，如舌部發(fā)病者呈巨舌癥，或口唇發(fā)病者呈巨唇癥。有毛細(xì)血管瘤者形成混合型血管瘤（見(jiàn)附圖30)。

附圖30 上唇大血管瘤（海綿狀)

（3)蔓狀血管瘤　 主要由彎曲、厚擘的靜脈型、動(dòng)脈型血管所構(gòu)成的良性腫瘤。動(dòng)脈型血管為主的病變常見(jiàn)于頭頸部，外觀呈蔓藤狀或蚯蚓狀的突起，邊界不明。觸診時(shí)局部溫度感覺(jué)較高，并有震顫。聽(tīng)診有吹風(fēng)樣的雜音。

（4)良性血管內(nèi)皮瘤　 主要以嬰兒多發(fā)，體積一般不大，為灰紅色結(jié)節(jié)狀，實(shí)性感，無(wú)包膜，分界不清。腫瘤由典型的內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，大部分呈實(shí)性。良性血管內(nèi)皮瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。手術(shù)治療為首選。

（5)血管球瘤成人多發(fā)。臨床表現(xiàn)為疼痛性結(jié)節(jié)，瘤體比較小，約為1厘米。分界清楚，比較柔軟。組織內(nèi)有較多的厚壁血管，周?chē)�環(huán)繞多呈排列整齊，形態(tài)一致的嗜酸性上皮樣細(xì)胞，即血管球細(xì)胞增生形成的瘤細(xì)胞（見(jiàn)附圖27、31)。

附圖27 頂左側(cè)血管瘤

附圖31　左手腕尺側(cè)蔓狀大血管瘤

（6)葡萄酒色痣　 面部發(fā)病損較多，但也常見(jiàn)于口腔粘膜中。主要由毛細(xì)血管擴(kuò)張所致，外觀呈深紅色或紫紅色斑片，邊緣不整齊，與皮表平行，不突出或形成腫塊，按壓退色。

3．laser治療激光治療的方法應(yīng)用也較多，根據(jù)腫瘤的分類(lèi)以及發(fā)病部位，可選擇CO₂激光或Nd：YAG激光。但從分類(lèi)與激光的波長(zhǎng)作用，Nd：YAG（1.06μm)激光應(yīng)用最多，CO₂激光僅適用于1cm以下，及體表皮膚上的血管瘤，若發(fā)生于真皮層內(nèi)的血管瘤CO₂激光治療后，遺留下的皮膚損傷較大，因而在臨床血管瘤的分類(lèi)中，適用的類(lèi)型較少，與其波長(zhǎng)(10.6)有關(guān)。治療中大量血紅蛋白吸收激光而不能進(jìn)行血管切割。

（二)激光術(shù)前準(zhǔn)備

血管瘤的治療，術(shù)前準(zhǔn)備主要以巨大血管瘤為主（5～15cm以上腫瘤)，手術(shù)必須嚴(yán)格無(wú)菌，由于大多數(shù)血管均采用腫瘤內(nèi)密閉切割術(shù)，手術(shù)不嚴(yán)格極易造成感染。嚴(yán)格無(wú)菌鋪敷準(zhǔn)備。手術(shù)洗手等。Nd：YAG石英光刀60cm長(zhǎng)用碘酊消毒，再用75％乙醇脫碘，以肢m.52667788.cn/Article/體、軀干常用。

麻醉：血管瘤體積不同，及部位、年齡等各異，所用麻醉也不同，一般＞5cm以上腫瘤，不合作患兒用全麻。合作兒童、成人等常用局部注射麻醉（2％利多卡因＋1：1000腎上腺素直接注入腫瘤內(nèi))。

（三)激光手術(shù)

毛細(xì)血管瘤選擇Nd：YAG激光或CO₂激光治療。前者常用功率15～20W，后者功率10～20W。患者仰臥或坐位頭抬高（較小毛細(xì)血管適用)。術(shù)者手持光刀，如用Nd：YAG激光，無(wú)突出增生灶，光纖頭與平面垂直，掃描式照射直至腫瘤變白。突出腫瘤體，光刀與平面平行切割，創(chuàng)面有輕微滲血時(shí)將光刀與之呈90°垂直，間隔切面3mm，照射創(chuàng)面。用CO₂激光治療時(shí)光束對(duì)正血管瘤連續(xù)輸出，把血管汽化。治療中光束必須與術(shù)面均勻，切不可過(guò)深，或?qū)��?chuàng)面汽化成高低不平。光束與腫瘤保持均衡功率及整齊的運(yùn)行切割速度對(duì)治療恢復(fù)比較完整。而且不留愈合后傷痕。

海綿狀血管瘤主要發(fā)病于真皮及粘膜下組織等深部，因而治療中激光主要用Nd：YAG光刀，采用插入腫瘤內(nèi)，進(jìn)行封閉式切割。腫瘤形狀不規(guī)則，高低不平，突出明顯的腫瘤均系血管增擴(kuò)張部位，光刀輸出高功率能量，在此同時(shí)將光刀插入不退出，并將主要血管結(jié)構(gòu)的組織切割。密閉式切割，能量輸出及切割腫瘤的時(shí)間、速度必須嚴(yán)格掌握。每次切割應(yīng)根據(jù)腫瘤的發(fā)病部位及腫瘤內(nèi)血竇大小隨時(shí)調(diào)整輸出功率。光刀在腫瘤內(nèi)運(yùn)動(dòng)必行快速。較大血竇可延長(zhǎng)1～2秒，功率稍增高。采用多點(diǎn)進(jìn)入。切割完一個(gè)部位，退出光刀后排出經(jīng)激光作用后的血液。結(jié)束手術(shù)時(shí)口腔內(nèi)可用無(wú)菌紗布卷成團(tuán)對(duì)腫瘤做適當(dāng)壓迫。

蔓狀血管瘤由于為厚壁的動(dòng)、靜型血管構(gòu)成，多呈很明顯的蚯蚓狀或蔓藤狀突起，光刀可直接似穿刺靜脈血管輸液樣插入。輸出功率（作者常用50～60W)較高，光刀將整個(gè)血管切割，范圍達(dá)邊緣的正常組織（此時(shí)應(yīng)減少激光功率)。結(jié)束治療后用紗團(tuán)囑患者咬于口內(nèi)進(jìn)行壓迫，最好12小時(shí)拆除口內(nèi)壓迫物。

良性血管內(nèi)皮瘤發(fā)生于口腔內(nèi)的臨床上也較常見(jiàn)，但腫瘤一般不大而成灰紅色結(jié)節(jié)狀。作者主要用CO₂激光，功率15～20W，光束與腫瘤相一致汽化切割，采用連續(xù)輸出。切割深度及寬度治療前應(yīng)比較清楚，不必做大范圍切除過(guò)多的正常組織。手術(shù)中出血影響光的切割作用時(shí)用棉球稍作壓迫，待血液暫停后繼續(xù)將腫瘤切割完。出血較多，CO₂激光無(wú)法進(jìn)行手術(shù)者，改換Nd：YAG激光手術(shù)。

口腔血管球瘤發(fā)生于粘膜下組織的較多見(jiàn)而且分界清楚，及腫瘤體積較小。手術(shù)用CO₂激光或Nd：YAG激光均可，但是Nd：YAG激光比CO₂激光更易于手術(shù)。用CO₂激光治療（功率15W～20W)必須連續(xù)性，將腫瘤體切割后再處理殘基。Nd：YAG激光（功率20～30W)刀直接輸出激光插入瘤內(nèi)，出光時(shí)延長(zhǎng)3～5秒鐘將血管瘤徹底汽化。排出瘤內(nèi)血液，無(wú)出血后結(jié)束手術(shù)治療。

葡萄酒色痣以皮膚淺層的毛細(xì)血管擴(kuò)張而致。根據(jù)臨床觀察Nd：YAG治療1次痊愈率占90％以上；CO₂激光治療不易徹底，尤其是治療面過(guò)深時(shí)易留下不同程度的創(chuàng)痕，可能與光波有差別。Nd：YAG激光功率15W，刀頭平齊。出光無(wú)散射，對(duì)局部進(jìn)行無(wú)均衡掃描式照射。光刀頭與病灶間隔0.5～1cm。治療面以局部組織由深紅或紫紅色轉(zhuǎn)變?yōu)榈�白即可，切不可過(guò)重。治療面可涂龍膽紫。

（四)術(shù)后處理

激光治療血管瘤是目前比較理想的有效方法，為取得完好的結(jié)果，大血管瘤術(shù)后必須應(yīng)用藥物治療，尤其是口腔內(nèi)巨型血管瘤。因此術(shù)后施以抗菌消炎藥及能量合劑，手術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌術(shù)者加大維生素C用量（5～8g)及多簇維生素的治療1～2周，可不需用抗生素。術(shù)后不用激素治療，凝血?jiǎng)┑膽?yīng)用應(yīng)根據(jù)治療考慮，一般激光治療中多以密閉式切割，而且激光有直接封閉血管的特殊功效，因而出血極少，可不必應(yīng)用促凝劑。

手術(shù)后口腔內(nèi)創(chuàng)面加強(qiáng)保護(hù)1～2周，忌食粗硬食物損傷術(shù)面，同時(shí)避免高溫、刺激強(qiáng)的食物，尤以巨舌癥似血管瘤術(shù)后更應(yīng)注意。口腔衛(wèi)生，這一點(diǎn)很重要，特別是巨大血管瘤的激光術(shù)后，患者的日常生活不便，可用硼砂漱口液或雅仕潔口劑每天含漱數(shù)次，或用棉簽清潔口腔。治療后，腫瘤灶可出現(xiàn)反應(yīng)，不能正常進(jìn)普食（咀嚼受限)，應(yīng)進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。