血液透析系將患者血液引入透析器中,利用半滲透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差,經(jīng)滲透,擴(kuò)散與超濾作用,達(dá)到清除代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì),糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。
(一)方法
1、動(dòng)靜脈通道的制備及其類型 透析前先建立動(dòng)靜脈通道,將動(dòng)脈端血液引入透析器,經(jīng)透析作用,使血液凈化。然后將凈化了的血液再由靜脈端回輸體內(nèi)。①動(dòng)靜脈保留插管法。一般選用足背動(dòng)脈和內(nèi)踝大隱靜脈插管;亦可采用Seldinger擴(kuò)張性導(dǎo)管穿刺股動(dòng)、靜脈。適用于急性藥物中毒或急性腎功能衰竭的緊急透析者。②動(dòng)、靜脈外瘺?蛇x用橈動(dòng)脈及其伴行的頭靜脈,用兩根硅橡膠管分別插入動(dòng)、靜脈的向心端,行皮膚外連接,形成體外分流。適用于急、慢性腎功能衰竭需作長期透析者。③動(dòng)、靜脈外瘺?蛇x用橈動(dòng)脈及其伴行靜脈作側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合;亦可用鈦制輪釘(孔徑為2.0~2.5mm)行吻合術(shù)。吻合兩周后,即可在靜脈動(dòng)脈化處作穿刺,以供血液透析用。適用于長期透析者。④鎖骨下靜脈導(dǎo)管法。將雙腔導(dǎo)管插入鎖骨下靜脈,血經(jīng)外套管側(cè)孔吸出,流經(jīng)透析器后,再由內(nèi)管回輸體內(nèi)。
2、透析器類型、贅(biāo)準(zhǔn)平板型透析器。透析面積1.0m2,因體積大,易漏血,漏氣。目前多改用固定式(積層式)小平板器,面積1.1~1.8m2,體積小,已商品化。②中空纖維型透m.52667788.cn/wsj/析器。體積小,超濾脫水和透析效能高,是目前最常用的一種。
3.肝素的應(yīng)用 透析過程需抗凝。抗凝方法則視患者有無出血傾向而定?蛇x用:①全身肝素化法,為常規(guī)方法。透析前5分鐘,給肝素0.5~0.8mg/kg,靜注;透析開始后每小時(shí)追加肝素10mg;透析結(jié)束前1小時(shí)停用肝素。②局部(體外)肝素化法。用肝素泵將肝素以0.25mg/分的速率持續(xù)注入動(dòng)脈管道,同時(shí)在靜脈管道將魚精蛋白以0.25mg/分的速率注入,以中和肝素。透析結(jié)束后3小時(shí)靜注魚精蛋白30~50mg,以防肝素反跳。③邊緣肝素化法。首次肝素劑量為0.5~0.7mg/kg,以后每小時(shí)補(bǔ)給肝素5~7mg,保持透析器內(nèi)血液凝血時(shí)間在30分鐘左右,透析結(jié)束前10分鐘停用肝素。
4.透析液組成:可根據(jù)病情選用Ⅰ或Ⅱ號(hào)透析液。
Ⅰ號(hào)透析液配方:每升含氯化鈉6.6g,氯化鉀0.3g ,氯化鈣0.185g,氯化鎂0.1g,碳酸氫鈉2.5g,葡萄糖2.2g ,滲透壓314mosm/L。
Ⅱ號(hào)透析配方:每升含氯化鈉6.0g,氯化鉀0.3g,氯化鈣0.185g,氯化鎂0.1g,醋酸鈉4.48g,葡萄糖2.2g,滲透壓300mosm/L。
5.透析中的監(jiān)護(hù) 在每次透析過程中,應(yīng)記錄患者的血壓、心率、呼吸和體溫。監(jiān)測透析液流量、溫度、負(fù)壓、導(dǎo)管中血液流量、注意有無漏血、溶血及凝血現(xiàn)象,嚴(yán)防透析導(dǎo)管脫出而引起大出血。
(二)并發(fā)癥及其處理
1.透析失衡綜合征 為常見的并發(fā)癥。多見于初次透析、快速透析或透析結(jié)束后不久發(fā)生。表現(xiàn)為焦慮、煩燥、頭痛、惡心、嘔吐,有時(shí)血壓升高;中度者尚有肌陣攣、震顫、失定向、嗜睡;重度者可有癲癇樣大發(fā)作、昏迷、甚至死亡。預(yù)防措施:首次透析時(shí)間不宜超過4小時(shí),透析液中鈉濃度不宜過低,超濾脫水不宜過快。出現(xiàn)癥狀時(shí),輕者給靜注50%葡萄糖液50~100ml,肌注異丙嗪25mg;重者應(yīng)給甘露醇或白蛋白等,減低透析器中負(fù)壓及流量。
2.發(fā)熱 透析早期發(fā)熱,多由于透析系統(tǒng)沖洗不凈,致熱原存在或預(yù)充血液快速進(jìn)入體內(nèi)產(chǎn)生輸血反應(yīng)所致;如透析后體溫持續(xù)上升多提示感染,應(yīng)尋找發(fā)熱原因,并作相應(yīng)處理。
3.心血管并發(fā)癥 如低血壓、高血壓、心臟進(jìn)行性張大、心力衰竭、心包炎、心律不齊等。
4.貧血 尿毒癥原已有不易糾正的貧血,加上透析中需反復(fù)抽血檢查以及透析器中殘留血液的丟失,可加重貧血,因此,應(yīng)減少種種原因的失血,補(bǔ)充鐵劑、葉酸或適量輸血。
5.透析性骨病。
6.感染 要防范動(dòng)靜脈瘺、肺部及尿路感染。
(三)適應(yīng)證
1.m.52667788.cn/jianyan/急性腎功能衰竭 透析指征為急性肺水腫,高鉀血癥。血鉀達(dá)6.5mmol/L以上;無尿或少尿達(dá)4天以上;二氧化碳結(jié)合力在15mmol/L以下。血尿素氮>28.56mmol/L(80mg/dl),或每日上升>10.7mmol/L(30mg/dl);無尿或少尿2日以上,而伴有下列情況之一者:持續(xù)嘔吐,體液過多,出現(xiàn)奔馬律或中心靜脈壓持續(xù)高于正常;煩燥或嗜睡;血肌酐>707.2μmol/L(8mg/dl)及心電圖提示高鉀圖型者。
2.慢性腎功能衰竭 一般透析指征為血尿素氮達(dá)36mmol/L(100mg/dl)具有明顯的尿毒癥表現(xiàn)者;血肌酐707.2μmol/L(8mg/dl)以上:內(nèi)生肌酐清除率<10ml/分;合并充血性心力衰竭或有尿毒癥性心包炎者;明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;須施行較大手術(shù)的尿毒癥患者,可用血液透析改善全身情況。
3.急性中毒 能通過透析膜的藥物或毒物,如巴比妥類、眠爾通、安眠胴、副醛、利眠寧、水合氯醛、異煙肼、砷、汞、銅、氯化物、溴化物、氨、內(nèi)毒素、硼酸、草蕈堿、四氯化碳、三氯乙烯和鏈霉素、卡那霉素、新霉素、萬古霉素、多粘菌素等。上述所致急性中毒均可施行透析治療。
(四)禁忌證無絕對(duì)禁忌證,但應(yīng)盡量避免在下列情況下施行透析,以免發(fā)生意外。
休克或低血壓,難于控制的出血,顯著的心臟擴(kuò)大伴心肌嚴(yán)重受損,嚴(yán)重心律失常。未控制的嚴(yán)重糖尿病、腦溢血及年齡大于70歲者。