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  精神科病歷--各專科病歷的書寫要點(diǎn)           ★★★ 【字體:
精神科病歷--各?撇v的書寫要點(diǎn)
文章來(lái)源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時(shí)間:2007-3-5 6:18:18 技能論壇

 1.現(xiàn)病史

  如病程較久,多次發(fā)作,應(yīng)從初病時(shí)寫起;如病程為發(fā)作性、周期性、循環(huán)性,應(yīng)在相應(yīng)層次中加以描述。注意發(fā)作間歇期有無(wú)殘留癥狀,治愈者的社會(huì)能力如何。對(duì)病員自身及周圍環(huán)境的不安全行為應(yīng)重點(diǎn)交待。人稱要統(tǒng)一,以第三人稱書寫。

  2.過(guò)去史

  重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)感染、中毒、高熱、昏迷、抽搐、腦外傷及重大手術(shù)史等;如有,應(yīng)詳細(xì)記錄當(dāng)時(shí)病情表現(xiàn)及治療經(jīng)過(guò),有無(wú)并發(fā)癥或后遺癥。

  3.個(gè)人史

  注意了解童年有無(wú)不良遭遇;橐鍪芬鑼懪渑嫉淖匀弧⑸锖蜕鐣(huì)學(xué)方面的情況。應(yīng)詳細(xì)描寫病前個(gè)性。時(shí)間概念要統(tǒng)一,或一律用歲或一律用年,勿歲年混用。 醫(yī) 學(xué) 全 在 線 m.52667788.cn

  4.家庭史

  對(duì)家庭每個(gè)成員的稱謂、姓名、年齡、從事工作、健康情況、性格特點(diǎn)、與病員的關(guān)系及對(duì)病員的影響等方面應(yīng)如實(shí)記錄。必要時(shí)對(duì)家庭背景、地位、文化情況、經(jīng)濟(jì)狀況、居住條件、鄰里關(guān)系等也應(yīng)描述。

  家系精神病包括癲癇及精神發(fā)育遲滯,按親屬等級(jí)、血緣關(guān)系分別詢問(wèn)記錄。

  5.精神檢查

  應(yīng)按精神活動(dòng)內(nèi)容分項(xiàng)目進(jìn)行,對(duì)陽(yáng)性或陰性癥狀(亦稱顯性或隱性癥狀)應(yīng)詳細(xì)描述,并應(yīng)穿插部分有價(jià)值的檢查問(wèn)答、實(shí)況實(shí)錄。

  6.表格病歷

  表格病歷中各項(xiàng)目均需逐一認(rèn)真填寫,無(wú)內(nèi)容劃“/”號(hào)。

特別說(shuō)明:由于各方面情況的不斷調(diào)整與變化,醫(yī)學(xué)全在線所提供的所有考試信息僅供參考,敬請(qǐng)考生以權(quán)威部門公布的正式信息為準(zhǔn)。
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文章錄入:凌云    責(zé)任編輯:凌云 
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