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  耳鼻喉科病歷--各?撇v的書寫要點(diǎn)           ★★★ 【字體:
耳鼻喉科病歷--各?撇v的書寫要點(diǎn)
文章來(lái)源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時(shí)間:2007-3-5 6:22:44 技能論壇

 1.現(xiàn)病史

  1)耳部病史

 。1)耳痛:部位、性質(zhì)、程度。

  (2)耳鳴:時(shí)間(持續(xù)性、間歇性),強(qiáng)度(比喻某種聲音)。

 。3)耳聾:突發(fā)性、進(jìn)行性,程度 。

  (4)眩暈:頻發(fā)、偶發(fā),發(fā)作時(shí)有無(wú)惡心、嘔吐、耳內(nèi)脹滿感、步態(tài)異常、站立不穩(wěn)及其傾倒方向。

 。5)分泌物:時(shí)間(持續(xù)性、間歇性),性質(zhì)(膿性、血性、粘液性),量,氣味等。

  2)鼻部病史

 。1)鼻塞:持續(xù)性、間歇性、交替性。

 。2)分泌物:性質(zhì)(膿性、粘液性、水樣、血性、干痂),程度(少、中、多),與體位的關(guān)系。

 。3)嗅覺(jué):減退、喪失、異常。

 。4)鼻出血:頻發(fā)、偶發(fā),每次出血量。

 。5)有無(wú)鼻部外傷、出血、腫脹和骨折。

  3)咽喉部病史

 。1)有無(wú)咽喉疼痛、干燥不適、異物阻塞、吞咽困難、食物返流等 。  。2)有無(wú)聲音嘶啞、發(fā)音障礙。

  2.?茩z查

  1)耳

 。1)耳廓:有無(wú)畸形、增厚、紅腫、牽引痛,耳屏有無(wú)壓痛,耳后溝是否消失,耳廓周圍有無(wú)瘺管。

 。2)外耳道:有無(wú)耵聹栓塞、霉菌、異物、紅腫、分泌物或新生物。

 。3)鼓膜:鼓膜活動(dòng)情況,有無(wú)充血、腫脹、混濁、增厚、萎縮、鼓室積液影、疤痕、肉芽、穿孔(大小、部位),膿液性質(zhì),中耳腔有無(wú)肉芽、膽脂瘤。

 。4)乳突:有無(wú)紅腫、壓痛、波動(dòng)、瘺管、疤痕。

  (注:耳科患者另附聽(tīng)力檢查,鼓膜病變需繪圖說(shuō)明。)

  2)鼻

 。1)外鼻:有無(wú)畸形、壓痛、紅腫。

 。2)鼻前庭:鼻毛分布情況,有無(wú)觸痛、癤腫、糜爛、皸裂、結(jié)痂。

 。3)鼻甲:有無(wú)充血、水腫、蒼白、肥厚、干燥、萎縮和息肉樣變。

  (4)鼻道:有無(wú)膿液(體位引流情況)、粘液、痂皮、息肉、新生物。

 。5)鼻中隔:有無(wú)偏曲、棘、嵴,粘膜有無(wú)糜爛、出血或穿孔及其部位。

  3)咽

 。1)鼻咽部:粘膜有無(wú)充血、粗糙、浸潤(rùn)、潰瘍、新生物,腺樣體大小。

  (2)口咽部:

  軟腭:有無(wú)水腫、麻痹、下塌、懸壅垂偏斜、潰瘍。

  前后腭弓:有無(wú)充血、腫脹、潰瘍、隆起、偽膜、新生物。

  咽后壁:有無(wú)腫脹、淋巴濾泡、潰瘍、干燥、干痂,咽側(cè)索有無(wú)肥厚。   會(huì)厭:類型,有無(wú)紅腫、新生物。 醫(yī).學(xué).全.在.線 m.52667788.cn

  梨狀窩:有無(wú)新生物、積液。

  室?guī)В俾晭В河袩o(wú)紅腫、增厚。

  聲帶:運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱,有無(wú)閉合不良、充血、水腫、新生物。

  杓狀軟骨:運(yùn)動(dòng)情況,有無(wú)紅腫、糜爛、新生物。

 。ㄗⅲ郝晭Р∽冃枥L圖說(shuō)明。)

  4)頸部及淋巴結(jié)

  注意頸部及喉外部甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨的外形,有無(wú)增厚、腫脹、壓痛,吞咽時(shí)喉部情況,左右推動(dòng)喉部時(shí)有無(wú)摩擦音。頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大(大小、數(shù)目、硬度,散在或融合),有無(wú)壓痛及粘連。

特別說(shuō)明:由于各方面情況的不斷調(diào)整與變化,醫(yī)學(xué)全在線所提供的所有考試信息僅供參考,敬請(qǐng)考生以權(quán)威部門公布的正式信息為準(zhǔn)。
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文章錄入:凌云    責(zé)任編輯:凌云 
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