|
... | ||
... | ||
|
||
|
|||||
兒科病歷--病歷書寫規(guī)范各?撇v的書寫要點(diǎn) | |||||
文章來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時間:2007-3-5 6:20:23 技能論壇 | |||||
1.過去史 。1)與現(xiàn)病相同或類似的疾病。 。2)急性傳染病史。 。3)藥物及其他過敏史。 (4)創(chuàng)傷、手術(shù)史。 2.個人史 應(yīng)從以下四個方面重點(diǎn)描述: 。1)出生史:胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式(順產(chǎn)或難產(chǎn)),接產(chǎn)方式及地點(diǎn)(新法或舊法,醫(yī)院或家中),出生時體重,出生時情況,必要時加問母親孕期營養(yǎng)及健康情況。 。2)喂養(yǎng)史:喂養(yǎng)方式(母乳、人工、混合喂養(yǎng));人工喂養(yǎng)者詢問其理由,乳品種類(奶粉、鮮奶)、調(diào)配方法、份量(一日幾次、每次毫升數(shù));加添輔食品的日期、種類、份量和方法,斷奶日期及有無困難。(嬰兒營養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應(yīng)重點(diǎn)描述。年長兒可從略,但應(yīng)詢問飲食習(xí)慣及現(xiàn)在食譜、食欲和大便情況。) 。3)生長發(fā)育史:體格發(fā)育(何時能豎頭、獨(dú)坐、獨(dú)步,何時出第一顆牙,身高、體重增長情況),智力發(fā)育(何時能笑、能認(rèn)人、能發(fā)單字及短名;如已入學(xué),應(yīng)詢問其學(xué)習(xí)成績及一般活動情況)。 (4)預(yù)防接種史:包括結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、流腦、乙腦、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、乙型肝炎等病的預(yù)防接種,記錄接種時年齡、反應(yīng)及最近一次的接種時間。(卡介苗接種后6周是否復(fù)查,結(jié)果如何?) 3.家庭史 (1)家庭成員及密切接觸者的健康情況。 。2)有無家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。 (3)父母年齡、職業(yè),是否近親結(jié)婚。 。4)母親各次分娩情況,孕期健康情況。 (5)同胞健康情況(死亡者應(yīng)詢問死亡原因及死亡年齡)。 4.體格檢查 。1)體重、體溫、呼吸、脈搏(血壓、身長、頭圍、胸圍是否測量視 年齡與病情而定),發(fā)育營養(yǎng)狀況,精神狀態(tài)(靈活、呆滯、安靜、煩躁),皮膚彈性,皮下脂肪的分布和充實(shí)度,有無出疹和淤點(diǎn)。 (2)頭部及其器官:頭顱顱縫閉合情況,囟門(大小、閉開、凹隆),顱骨有無軟化;有無鼻周青紫和鼻翼扇動;口腔(氣味、有無張口呼吸);唇(顏色,有無皰疹、皸裂、潰瘍、畸形、色素沉著,口角有無潰瘍),牙(數(shù)目、形狀,有無齲齒),齦(色澤、腫脹、潰瘍、出血、溢膿),舌(形態(tài),舌質(zhì)、顏色、舌苔、乳頭,有無潰瘍、異常色素,動作、對稱性,是否伸出口外),舌系帶(有無潰瘍、過短)。舌下有無囊腫,口腔粘膜(顏色、腮腺管開口情況,有無淤點(diǎn)、潰瘍、麻疹粘膜粘膜斑、 鵝口瘡),腭(有無腭裂、上皮珠、淤點(diǎn)、潰瘍),咽(顏色、吞咽情況、懸壅垂動作),喉(有無聲音嘶啞、失音、喘鳴聲),扁桃體(大小、充血程度 ,有無分泌物或假膜)。 醫(yī).學(xué).全.在.線 m.52667788.cn 。3)胸部:胸廓有無畸形 (雞胸、肋串珠、赫氏溝)和三凹征。心前區(qū)有無隆起,心界大小和位置 (包括上界及左右緣。心左界以左乳線為準(zhǔn),右界以胸骨右緣為準(zhǔn),可記錄為在其內(nèi)或外幾厘米)。心臟聽診。 。4)腹部:臍部有無出血、分泌物和臍疝。 (5)肛門:有無畸形、脫垂和肛裂。 。6)外生殖器:男性外生殖器的形狀,睪丸有無下降,有無陰囊水腫、疝和鞘膜積液;女性的尿道、陰道有無畸形和分泌物。 。7)四肢:有無畸形(“O”形或“X”形腿)、骨骺端肥大和杵狀指(趾)。 。8)神經(jīng)系統(tǒng):必要時需做運(yùn)動、感覺及其他有關(guān)檢查小嬰兒需做擁抱反射、握持反射、吸吮反射和覓食反射檢查。 特別說明:由于各方面情況的不斷調(diào)整與變化,醫(yī)學(xué)全在線所提供的所有考試信息僅供參考,敬請考生以權(quán)威部門公布的正式信息為準(zhǔn)。 |
|||||
文章錄入:凌云 責(zé)任編輯:凌云 | |||||
【發(fā)表評論】【加入收藏】【告訴好友】【打印此文】【關(guān)閉窗口】 |
| 設(shè)為首頁 | 加入收藏 | 聯(lián)系站長 | 友情鏈接 | 版權(quán)申明 |網(wǎng)站地圖 | 醫(yī)學(xué)論壇 | | ||||||
|